ФИБРОМИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.
Г.А.Иваничев.
Существующие представления о возможности мышечно-фасциальной боли в качестве самостоятельного синдрома в настоящее время снова проходят испытания на научную обоснованность и практическую важность. Если практическая сторона проблемы не вызывает доказательств — больных с миофасциальной болью много в любой медицинской специальности, то научная часть ее стала объектом интереса не только клиницистов, но и представителей фундаментальных наук. Кажущаяся междисциплинарность проблемы, участие в ее разработке представителей различных научных направлений, придерживающихся порой противоположных взглядов в отношении даже очевидных фактов, способствовали появлению в медицинском и немедицинском обиходе нового термина «фибромиалгия». Достаточно сказать, что проблема фибромиалгий включена в программу 4 Всемирного конгресса по мышечной боли (Италия, 1998, август) отдельным разделом, в Германии 23-25 октября 1997 года в Bad Nauheim прошла международная конференция по фибромиалгическим синдромам.
Существо проблемы фибромиалгий или генерализованной тендомиопатии заключается в том , что локальная болезненность различных мышц сопровождается рядом клинических проявлений, не являющихся специфическими. К их числу относятся: распространенная костно-мышечная боль длительностью свыше 3 месяцев, локализованная в шее и плечевом поясе, спине, ишиокруральной мускулатуре, утренняя скованность более 30 минут, утомляемость, нарушения сна, головная боль, депрессия, вегетативные расстройства.
Обязательными клиническими критериями фибромиалгий являются распространенная боль мышц, связок и скованность суставов более 3 месяцев, наличие специфических болезненных точек при отсутствии соматических заболеваний, способных вызвать эту боль. Этот подход позволил диагностировать фибромиалгию у 4,4% норвежских женщин, у 10 миллионов американцев, у 9,8% русских пациентов.
В результате многочисленных исследований морфологических и физиологических параметров пораженных мышц, иммунного статуса, вегетативной нервной системы, психологических особенностей пациентов установилось мнение, что фибромиалгия не является самостоятельным заболеванием. Неясными в патогенезе заболевания остаются факторы преобразования местной мышечно-фасциальной болезненности в генерализованный алгический синдром, участия в этом процессе вегетативной, имунной, психической сферы и установления между этими звеньями достоверной связи. Некоторые авторы фибромиалгический синдром и миофасциальный болевой синдром считают совершенно разными заболеваниями. В то же время допускается системный характер процесса с участием центральной нервной системы, включая эндокринные механизмы.
Лечение больных с фибромиалгией вследствие нерешенности задач по установлению механизмов развития и отсутствия надежных клинических критериев диагностики проводится с использованием большого спектра лекарственных средств (включая психотропные препараты), физиотерапевтических, психотерапевтических методик, имеющих неспецифический характер. Установлен положительный результат применения мануальной терапии и акупунктуры. Указывается нестабильность полученных лечебных эффектов.
Таким образом, мышечная боль, игнорировшаяся как неврологическая проблема, становится в ряд приоритетных задач общей невропатологии.
Следует выделить расстройства сна, сопряженные невротическими и депрессивными реакциями. Дисфункция ретикулярной формации вследствие активности значительной по продолжительности и минимальной по интенсивности миофасциального происхождения способна дестабилизировать антиневротическую систему, вызывая соответствующие синдромы. Уместно в этой связи напомнить, что одним из диагностических критериев фибромиалгического синдрома является продолжительность клинических проявлений не менее 3 месяцев. Этот срок достаточен для формирования развернутого психовегетативного синдрома с упомянутыми проявлениями. Функциональный дефицит противоболевой системы является составной частью этого сложного синдрома.
Диагностика фибромиалгического синдрома с описанных должна опираться на стадийность развития патологических проявлений.
Классификация фибромиалгического синдрома с позиций развития патологического процесса и степени участия в нем различных функциональных систем:
1.ФИБРОМИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ выражается местной болезненностью (включая триггерные феномены), локальным уплотнением и судорожным ответом миофасцикулярных гипертонусов. Их распределение и количество в мышцах, фасциях, надкостнице и сухожилиях принципиального значения не имеют. Появляются укороченные и вялые мышцы. Вегетативные расстройства определяются местными изменениями — местная пиломоторная реакция, потливость, снижение электрокожного сопротивления и др. Сюда относятся хорошо известные синдромы отдельных мышц (передней лестничной, грушевидной, малой грудной, задней нижней мышцы головы и др.).
2.ФИБРОМИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ определяется совокупностью описанных симптомов и изменением двигательного стереотипа. Патологический динамический стереотип выражается в появлении перекрестных симптомов, изменении осанки, снижение «ловкостных» характеристик сложных двигательных комплексов. Типичны жалобы больных на утреннюю скованность движений, ломоту во всем теле, проходящие после разминки. Вторичный синдром вегетативной дисфункции может быть в форме негрубых астенических проявлений, сужения диапазона вегетативного реагирования, характерна метеочувствительность жалоб больных на болезненные переживания. Депрессивные реакции не характерны. Нарушения сна не являются типичными.
3. ФИБРОМИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ВЫРАЖЕННОЙ ТЯЖЕСТИ характеризуется всем комплексом жалоб предыдущих двух групп тяжести заболевания в сочетании с депрессивными, астеническими реакциями. Характерен «синдром хронической усталости». Вегетативные расстройства значительные, возможны неспецифические сдвиги в эндокринных и иммунных механизмах регуляции гомеостаза в виде отдельных синдромов.
ЛЕЧЕНИЕ ФМС предусматривает учет стадийности и тяжести болезненного процесса.
ПРИ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ФМС достаточны местные лечебные комплексы, направленные на коррекцию изменений мышц и сегментарной регуляции двигательной активности. Это отдых мышцы, массаж, релаксация гипертонусов и укороченных мышц (мануальная терапия, физиотерапия и пр.). Полезны пунктурная аналгезия МФГ, инфильтрации новокаина или других анастетиков. Показана акупунктура.
ПРИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ МФС в предыдущий лечебный комплекс должны быть включены упражения по перестройке порочного двигательного стереотипа в нормальный. Достигается это методикой сенсомоторной активации по V.Janda. Суть методики сводится к активации экстероцепции и проприоцепции с нижних конечностей с последующими нагрузками различной степени сложности на отдельные звенья локомоторной системы. При этом особое внимание обращается на релаксацию укороченных и активацию вялых мышц. Вегетативные расстройства хорошо купируются акупунктурой, водными процедурами, сауной.
ВЫРАЖЕННЫЙ ФМС требует применения значительного арсенала медикаментозных препаратов (антидепрессанты, психоактиваторы, снотворные), психотерапии. Средства общего воздействия в этой стадии заболевания в начале лечения должны быть ведущими. В последующем, по мере компенсации невротических, депрессивных, вегетативных расстройств необходимо активизировать лечебные мероприятия второго этапа.
