Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество атеросклероза (EAS) в новых клинических рекомендациях избрали более агрессивный подход к лечению дислипидемии. Снижены целевые значения ХС ЛПНП для большинства категорий риска. Документ представлен на Конгрессе Европейского общества кардиологов ESC 2019 (31 августа – 4 сентября 2019 г.).
«Ключевая стратегия этих гайдлайнов – чем ниже, тем лучше, вплоть до очень низких значений ЛПНП, – так определил изменения сопредседатель рабочей группы, профессор Колин Байгент из Оксфордского университета. – Пациентам с высоким риском рекомендуется максимально снизить ЛПНП».
«Мы также рекомендуем лечить статинами агрессивно, в высоких дозах с возможностью добавления эзетимиба и ингибиторов PCSK9 для достижения целей. Это еще одно важное изменение по сравнению с прошлым документом», – добавил сопредседатель рабочей группы, профессор Франсуа Мач из Университетской клиники Женевы.
Новые целевые значения ХС ЛПНП по категориям риска
|
1. Очень высокий риск (10-летний риск смерти более 10%): снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП – менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл). |
|
2. Пациенты с ССЗ, которые испытывают второе сосудистое событие в течение двух лет (не обязательно того же типа, что и первое): прием статинов в максимально переносимой дозе, целевое значение |
|
3. Высокий риск (10-летний риск смерти от 5 до 10%): снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл). |
|
4. Умеренный риск (10-летний риск смерти от 1% до 5%): целевое значение ХС ЛПНП – менее 2,6 ммоль/л (менее 100 мг/дл). |
|
5. Низкий риск (10-летний риск смерти менее 1%): целевое значение ХС ЛПНП – менее 3,0 ммоль/л (менее 116 мг/дл). |
Новые рекомендации
|
1. Методы визуализации ССС для оценки риска атеросклеротических ССЗ |
|
a. Артериальные (сонные и/или бедренные) бляшки на УЗИ следует рассматривать как модификатор риска у пациентов с низким или умеренным риском; |
|
b. Определение коронарного кальция при выполнении КТ следует рассматривать как модификатор риска у бессимптомных пациентов с низким или средним риском. |
|
2. Липидный анализ для оценки риска ССЗ |
|
a. Измерение Лп (a) необходимо проводить минимум один раз в течение жизни каждого взрослого человека, чтобы выявить лиц с очень высоким наследственными уровнями Лп (a) более 180 мг/дл (более 430 нмоль/л); риск атеросклеротических ССЗ в течение жизни у них эквивалентен риску при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии. |
|
3. Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии |
|
a. Пациентам высокого риска (или выше) с уровнем триглицеридов 1,5 – 5,6 ммоль/л (135 – 499 мг/дл), несмотря на лечение статинами, следует рассматривать прием Омега-3 ПНЖК (икосапент этил дважды по 2 г/день) в сочетании со статинами. |
|
4. Лечение пациентов с гетерозиготной СГХ |
|
a. Пациенты с СГХ с очень высоким риском (для первичной профилактики): снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл). |
|
5. Лечение дислипидемии у пожилых пациентов |
|
a. До 75 лет: лечение статинами для первичной профилактики рекомендуется в зависимости от уровня риска; |
|
b. Старше 75 лет: можно рассмотреть возможность назначения статинов для первичной профилактики при высоком и очень высоком риске. |
|
6. Лечение дислипидемии при СД |
|
a. СД2, очень высокий риск: снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл); |
|
b. СД2, высокий риск: снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл); |
|
c. СД1, очень высокий риск, высокий риск: рекомендуются статины: |
|
d. Следует рассмотреть вопрос интенсификации терапии статинами перед назначением комбинированной терапии; |
|
e. Если не достигнуты целевые значения, следует рассмотреть вопрос назначения статина в комбинации с эзетимибом; |
|
f. Терапия статинами не рекомендуется пациентам в пременопаузе с СД, которые не используют адекватную контрацепцию. |
|
7. Гиполипидемическая терапия у пациентов с ОКС |
|
a. Пациенты с ОКС, у которых ХС ЛПНП не достигают целевых значений (несмотря на прием максимально переносимых доз статина и эзетимиба), следует рассмотреть раннее назначение ингибитора PCSK9 (если возможно, во время госпитализации). |
Примечания: Лп – липопротеин; ОКС – острый коронарный синдром; СГХ – семейная гиперхолестеринемия; СД – сахарный диабет; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ССС – сердечно-сосудистая система.
