ЭПИФИЗЕОЛИЗ ГОЛОВКИ БЕДРА
Эпифизеолиз — скрытое или острое смещение или полное отделение эпифиза на уровне ростковой пластинки. Эпифизеолиз головки бедра у детей представляет особую ортопедическую проблему, потому что это состояние является предпосылкой к развитию в будущем деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Генетически эпифизеолиз головки бедренной кости является аутосомным доминантным заболеванием, при котором фактор риска достигает 7,1% в отношении второго ребенка. Этиология эпифизеолиза далека до полного раскрытия. Вместе с тем это заболевание наиболее часто встречается у тучных детей на почве эндокринопатий. По-видимому, у них имеет место замедленное половое созревание, поэтому их называют «гипогонадными» детьми. Гормональные сдвиги в организме детей приводят к «размягчению» ростковой пластинки, патогенетически связанному с изменениями и в субхондральной области вследствие сопутствующего более или менее выраженного нарушения кровообращения головки бедра, которое еще значительнее страдает после грубых приемов репозиции или хирургических корригирующих операций. Отношение мужского пола к женскому выражается как 3:2. Двустороннее поражение отмечается у 20% больных. Традиционно различают предэпифизеолиз, эпифизеолиз (острый или хронический), а также разделяют эпифизеолиз по степеням: I степень — смещение эпифизарного хряща на Vs! II степень — наполовину и III степень — более чем наполовину относительно поперечника эпифиза и шейки бедра. Частота составляет 1:100000 жителей. Относительная частота острой формы эпифизеолиза головки бедра равна 5%. Существенно расово-географическое различие, которое проявляется более выраженным увеличением эпифизеолиза головки бедра среди лиц черной расы, чем у представителей белой расы, и более низкой величиной у японцев, чем в Швеции или США. В Швеции наблюдались периодические увеличения пика эпифизеолиза бедренной кости через каждые 20 лет, а у девочек отмечаются сезонные вариации с наибольшей частотой весной и летом. В возникновении эпифизеолиза головки бедра немаловажную роль играют биомеханические силы, проходящие через ростковую пластинку: чем более вертикально она расположена, тем большая вероятность смещения эпифиза. Это может объясняться задержкой развития всего тазобедренного сустава на почве дисплазии. Хотя этиология эпифизеолиза головки бедра является идиопатической, накоплены убедительные доказательства, что имеются эндокринные, метаболические и соединительнотканные нарушения, которые приводят к соскальзыванию эпифиза головки бедра. Важными являются метаболические нарушения. Общая слабость капсульно-связочного аппарата, расширение ростковой пластинки, снижение прочности соединения эпифиза с диафизом могут иметь место при миопатии и коллагенозах (синдром Марфана, Фрейлиха) и нарушении функции желез внутренней секреции, управляющих общими процессами построения структуры соединительной ткани и белков, создающих аркадность в костях под влиянием физических нагрузок. Патологическая физиология и анатомия эпифизеолиза головки бедренной кости определяется у 3Л больных малым количеством тестостерона, способствуя продукции гипофизарных железистых долей, особенно передних, гипофиза, что сопровождается увеличением массы тела и роста его в длину.Процесс соскальзывания в 10—15% случаев приводит к полному отрыву головки бедра в 12—16-летнем возрасте у мальчиков и в 10—14 лет — у девочек, у которых окостенение эпифизарной пластинки наступает на 3 года раньше, чем у мальчиков. Однако эпифизеолиз головки бедра может произойти даже в 5-летнем возрасте у девочек и в 7 лет — у мальчиков. Не исключено, что эпифизеолиз может наступить в первой пубертатной фазе, спустя год с момента закрытия ростковой пластинки. В некоторых случаях пубертатная фаза удлиняется (гипофизарная форма) и может наступить гипер- или гипополовая форма, когда процесс соскальзывания происходит в течение многих месяцев, с субклиническими проявлениями, наблюдаемыми в 30% случаев. Патология при эпифизеолизе развивается в эпифизарном хряще. При значительных и продолжительных физических нагрузках на головку и шейку бедренной кости сцепление частей эпифиза с диафизом может оказаться недостаточной.
Гистологически в поздней стадии развития эпифизеолиза наблюдаются переломы в близких к хрящевой поверхности метафизарных губчатых балках, кровоизлияния, некротические участки размягчения, а также остеокластически обусловленный демонтаж костнохрящевой структуры и зоны распада на фоне репаративного процесса за счет активной мезенхимы. Гистологическое исследование имеет главную цель — определить жизнеспособность эпифиза головки бедренной кости, и это достигается методикой окрашивания костных препаратов тетрациклином и флюоресценцией. При остром эпифизеолизе такое яркое желтое окрашивание тетрациклином на поверхности костных трабекул выражается разной степенью интенсивности в зависимости от сохранения жизнеспособности эпифиза в целом или в его отдельных участках. Патологические изменения, наблюдаемые в тазобедренном суставе при эпифизеолизе головки бедра, весьма вариабельны по степени проявления, при которых на заключительном этапе развития болезни наступает смещение эпифиза в положении варуса, книзу и кзади. В связи с тем что головка бедра находится в вертлужной впадине, практически при эпифизеолизе смещается шейка бедренной кости. В наиболее часто встречающихся случаях эпифизеолиза шейка бедра может поворачиваться вперед и сместиться вверх, поэтому старое название эпифизеолиза, обозначаемое как «Coxa vara adolescentum», выражает конечную фазу патологического процесса завершения костного строения проксимального конца бедренной кости в отношении вертлужной впадины тазобедренного сустава. Под влиянием сил, действующих в зоне ростковой пластинки, нарастает деформация шейки бедренной кости. Диагноз эпифизеолиза основывается на анализе жалоб больного, сборе анамнестических данных, общеклинического и ортопедического обследования, на данных традиционной рентгенографии, КТ, ЯМР, УЗИ и лабораторных исследований. Больные жалуются на нарушение походки, быструю утомляемость пораженной нижней конечности, снижение силы мышц, но главной жалобой является боль в паховой области, особенно при пальпации, с иррадиацией дистально по бедру и в коленный сустав. Обращает внимание ограничение внутренней ротации и отведения бедра. Из-за высокого стояния большого вертела возникает недостаточность функции малой ягодичной мышцы с появлением симптома Тренделенбурга. При сборе анамнестических данных обращают внимание на время появления симптомов заболевания, механизм травмы и сопутствующих заболеваний, наличие аналогичных изменений у родственников. При общеклиническом обследовании изучают состояние функции внутренних органов и систем, обращая внимание на вторичные половые признаки, эндокринопатии и системные заболевания. При ортопедическом обследовании обращают внимание на внешний вид больных. Дети с эпифизеолизами выглядят тучными. Атрофия тканей на стороне поражения, ограничение внутренней ротации и отведения бедра при выпрямленной ноге и прогрессирующее увеличение ограничения наружной ротации в тазобедренном суставе сопровождается укорочением абсолютной длины бедра. При остром эпифизеолизе головки бедра в анамнезе отмечают механизм повреждения: у девочек — резкое разведение ног в положении шпагат, у мальчиков — падение с высоты, удары по большому вертелу, падение с велосипеда, мотоцикла.
Рентгенологическая картина эпифизеолиза головки бедра является главным доказательством в установлении правильного диагноза. При этом обнаруживаются «шпора» под эпифизом головки бедра, склероз ядер окостенения, сужение суставной щели, укорочение шейки с «подушечкой-валиком» на границе перехода шейки в головку.
Рентгеновские снимки выполняют в переднезадней плоскости и в положении по Имхойсеру (90° сгибания, 45° отведения в тазобедренном суставе). В этой проекции основание эпифиза располагается под прямым углом к оси шейки бедренной кости. Эпифизеолиз к тому же характеризуется пятнистостью или разволокнением ростковой пластинки и пограничного метафиза; более или менее выражен наклон эпифиза в отношении шейки бедра, вплоть до полного смещения. В начальной стадии эпифизеолиза головки бедра наблюдается только расширение ростковой пластинки, но нет смещения в зоне роста. При остром эпифизеолизе симптомы развиваются в течение первых 3 нед, когда формируется соскальзывание в пределах ростковой пластинки. При подостром течении становится заметной зона перестройки в области метафиза с сепарацией эпифиза. При хронической форме эти явления становятся явными по завершении смещения и закрытии зоны роста. Расширение эпифизарной пластинки с волнистыми очертаниями и одновременное снижение высоты колпачка головки бедренной кости являются ранними признаками эпифизеолиза. Весьма важным средством диагностики эпифизеолиза головки бедра является компьютерная томография тазобедренного сустава, особенно для определения величины антеверсии. Радионуклидное исследование позволяет прогнозировать жизнеспособность головки бедра. Выбор метода лечения зависит прежде всего от общего состояния больного, способности сохранять физическую активность, стадии заболевания и других факторов. Главная цель лечения — приостановить дальнейшее соскальзывание эпифиза, стабилизировать его, стимулировать раннее закрытие ростковой пластинки и предупредить аваскулярный некроз, хондролиз и остеоартроз. При различных степенях выраженности эпифизеолиза используют разные методы лечения. При консервативном лечении осуществляют осторожное вытяжение по оси бедра в положении сгибания, отведения и внутренней ротации; рекомендуются постельный режим и разгрузка сустава.
При остром эпифизеолизе лечебные мероприятия начинают с репозиции в течение первых 14 дней, после предварительного обезболивания, релаксации мышц и вытяжения в положении легкого сгибания, отведения и внутренней ротации. После рентгеновского снимка, подтверждающего вправление эпифиза, производят остеосинтез лучше всего пучком спиц, не проходя через сустав и не повреждая суставную поверхность вертлужной впадины. К хирургическому лечению прибегают при эпифизеолизе под углом от 35° и более. Корригирующие остеотомии в межвертельной зоне позволяют устранить деформацию, не нарушая жизнеспособность головки бедра. При значительных некорригированных положениях уже сросшегося эпифиза головки бедра, когда смещение эпифиза более 50°, улучшение конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава достигается трехплоскостной межвертельной остеотомией бедра по Имхойсеру. Период костной консолидации или перестройки занимает 6—9 мес. Прогноз следующий. 20% больных не имеют признаков деформирующего артроза тазобедренного сустава при угле деформации от 30 до 50°, и результаты исходов лечения благоприятны, если выполнялась остеотомия по Имхойсеру. Аваскулярный некроз и хондролиз у 20% больных приводят к тотальному развитию деформирующего артроза. Восстановление функции тазобедренного сустава после остановки смещения эпифиза занимает не менее 5 лет.
