ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ
Эта форма афазии обусловлена поражением вторичных полей коры нижних отделов премоторной зоны левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. Нередко эту зону обозначают как зону Брока, который впервые выдвинул утверждение, что она ответственна за моторную речь. Правда, у пациента Брока была комплексная моторная афазия, и соответственно зона поражения мозга была более обширной, однако его имя закрепилось преимущественно за премоторной областью.
В норме эта область мозга обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляторного акта другим. Поскольку мы не говорим отдельными артикулемами, например, к, о, ш, к, а, необходимо, чтобы они слились в последовательные ряды, которые Л.С. Выготский назвал сукцессивными (последовательными), а А. Р. Лурия — «кинетическими мелодиями».
При эфферентной моторной афазии воспроизведение плавной речи страдает из-за патологической инертности артикуляторных актов. Наиболее ярко она проявляется в персеверациях, препятствующих свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фрагментах высказывания.
Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функций: чтения, письма и частично понимания речи. Таким образом, в отличие от артикуляционной апраксии у больных с афферентной моторной афазией, у больных с эфферентной моторной афазией апраксия артикуляторного аппарата относится к серии артикуляторных актов, а не единичной позе. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.
При грубой эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных крайне бедна. Она состоит в основном из хорошо упроченных слов, преимущественно номинаций. Имеются значительные произносительные трудности, проявляющиеся в «застревании» на отдельных фрагментах слова. Слова «разорваны» абрисы их, как правило, не сохраняются. Интонация бедная однообразная. Имеются ошибки в ударении. В целом в высказывании отсутствует плавность, оно носит разорванный характер. Речевая активность невысокая.
Фраза практически отсутствует. Иногда имеется аграмматизм типа телеграфного стиля, при котором словарь представлен в основном существительными и частотными глаголами в инфинитиве. В сложных по звуковой структуре словах выражены трудности артикуляционных переключений. Выявляются ошибки связанные с персевераторной «привязанностью» к какой-либо из операций, составляющих речевой акт. Они обусловливают невозможность переключиться на другое звено действия. В большинстве случаев у больных даже с грубым речевым дефектом присутствуют элементы автоматизированной речи, представленной жесткими речевыми стереотипиями: сопряженный и отраженный счет, пение со словами. Произносительные трудности в этом виде речи несколько сглажены. Обратная автоматизированная речь (например, счет от 10 до 0), в отличие от прямой, больным недоступна главным образом из-за большого числа персевераций.
Возможно повторение отдельных звуков как с опорой на артикуляторный образ, так и по акустическому образцу. Повторная речь лучше спонтанной, однако и она затруднена из-за неспособности к артикуляторным переключениям. Больные не в состоянии слить в открытый простой слог согласный и гласный звуки. Воспроизведение слова, как правило, не удается. Повторная речь появляется в процессе восстановления речевой функции раньше спонтанной.
Оральный праксис грубо нарушен в плане серийной организации акта. Больные справляются с воспроизведением отдельных поз, но затрудняются в осуществлении переключений. При попытках воспроизведения серии оральных поз возникают искажения, застревания на отдельных элементах. То же самое наблюдается и в артикуляционном праксисе: изолированные звуки больные повторяют относительно свободно, однако задание воспроизвести серию звуков вызывает существенный артикуляционный сбой.
Первичные расстройства понимания речи отсутствуют, но имеют место трудности ее восприятия из-за инертности в области переключения слухового внимания. Кроме того, для больных с данной формой афазии характерно неполное понимание речевых конструкций, в которых грамматические элементы несут существенную смысловую нагрузку.
Письменная речь грубо нарушена. Не только письмо, но и чтение слов и фраз практически отсутствуют. Способность же к проговариванию отдельных букв остается, поскольку нет первичного распада связи «артикулема — графема». У большинства больных имеются элементы глобального чтения (раскладывание подписей под картинками и т.д.)
При средней степени выраженности эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных достаточно развернута, фраза однообразна по синтаксической структуре, однако отмечается большое количество речевых штампов, маскирующих имеющиеся затруднения. Выявляются отдельные аграмматизмы, представляющие собой дефекты в области словообразования и словоизменения. Словарный состав разнообразный. Высказывание не всегда носит ситуативный характер. Возможна монологическая речь на определенные темы. Повторная речь, как правило, в том или ином объеме присутствует. Больные справляются с повторением звуков, слогов, слов и простых фраз. Однако в более сложных по синтаксической структуре фразах допускают аграмматизмы. Имеются артикуляционные трудности при произнесении слов. Страдает и просодический компонент высказывания. Больные с трудом передают интонацию вопроса, восклицания.
Простые виды диалогической речи (в основном ситуативного характера) большинству больных доступны. При этом отмечаются частые эхолалии, прямое использование текста вопроса для ответа. Диалоги неситуативного характера практически невозможны.
Повторная речь с существенными произносительными трудностями, проявляющимися в отсутствии главных артикуляторных переходов внутри слова (тенденция к послоговому произнесению).
Диалогическая речь в общем сохранена, однако наблюдается стереотипность ответов, персеверации (застревание на фрагментах предыдущих ответов). Выражены трудности переключения с одного фрагмента слова на другой. Наиболее доступен ситуативный диалог.
По сюжетной картинке больные составляют лишь фразы. Часты пропуски названий действий служебных частей речи, окончаний и т.п. Однако кроме этих элементов телеграфного стиля имеются и произносительные трудности. При пересказе текстов имеются отдельные трудности конструирования фразы, элементы аграмматизма типа телеграфного стиля. Высказывания несколько бедны просодически, есть отдельные артикуляционные застревания.
В рамках называния возможно продуцирование отдельных высокочастотных слов, однако имеются препятствия в виде персевераций, проявляющихся в «застревании» на предыдущих номинациях. Трудности звуковой (артикуляционной) организации слова довольно значительны. Кинетическая мелодика слова изменена. Слоговая структура часто нарушена. Больные редко «дают» малочастотные названия, избегают слов со сложной звуковой структурой. Фразовая речь упрощена по семантической синтаксической структуре.
Особенности понимания речи, как и у больных с грубой афферентной моторной афазией, носят вторичный характер, являясь системным следствием недостаточности артикуляционных подкреплений. Объем слухо-речевой памяти сужен, следы воспринимаемых на слух речевых рядов, как правило, ослаблены.
Письменная речь нарушена, однако чтение гораздо менее, чем письмо. В письме под диктовку большое число литеральных парафазии, обусловленных персеверациями и пропусками не только согласных, но и гласных звуков. В основном это обусловлено нарушениями звуко-буквенного анализа состава слова, а именно трудностями организации его сукцессивной звуковой структуры.
Следует отметить, что в целом при эфферентной моторной афазии распад связи «артикулема — графема» менее выражен, чем при афферентной.
У большинства больных имеются нарушения орального праксиса. Переключение с позы на позу, с артикулемы на артикулему затруднено, особенно в усложненных условиях.
