ДВИГАТЕЛЬНЫЙ СТЕРЕОТИП И ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНОЙ БОЛИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЛЕСТНИЧНЫХ МЫШЦ.
Изучение клинических особенностей и новых методов диагностики и лечения нейрососудистых компрессионных синдромов является одной из важнейших задач современной неврологии. Одним из таких синдромов является синдром лестничных мышц (СЛМ). У большинства пациентов с СЛМ ведущим проявлением является боль в плечелопаточной области, а также в области шеи и затылка, часто иррадиирущая в руку. Причиной боли традиционно принято считать компрессию ветвей плечевого сплетения. В то же время на сегодняшний день как в отечественных, так и в зарубежных публикациях очень мало внимания уделяется нарушениям двигательного стереотипа вследствие укорочения самих лестничных мышц.
Проведено исследование 131 человека (82 женщины и 49 мужчин) в возрасте от 18 до 64 лет, с туннельными синдромами лестничных мышц.
Диагностическими критериями явились следующие признаки:
1. Жалобы на онемение и(или) боли в руке, появляющиеся или усиливающиеся при глубоком вдохе и повороте головы в противоположную сторону.
2. Наличие гипертонуса и активных миофасциальных триггерных пунктов (АМФТП) в лестничных мышцах.
Использовали следующие методы исследования: клинический неврологи чес кий, вертеброневрологический, визуальную и мануальную диагностику статической и динамической составляющей двигательного стереотипа, выявляли движения, провоцирующие и уменьшающие боль. Всем пациентам проведено рентгеновское исследование шейного отдела позвоночника. У 75% обследуемых пациентов были выявлены признаки остеохондроза позвоночника.
Визуальную диагностику проводили в положениях стоя, сидя, лежа, а также в положении, провоцирующем боль, и в положении, купирующем боль. Для определения регионального постурального дисбаланса мышц (РПДМ) оценивали и анализировали основные пары мышц агонистов и антагонистов. Оценку двигательного стереотипа и анализ выполнения пациентами типичных моторных паттернов проводили методом визуальной кинематической диагностики и кинестетической оценки последовательности включения мышц в выполнение движения. Визуально и мануально определяли основное движение, провоцирующее боль, оценивали последовательность включения мышц в движение и оптимальность выполнения движения, наличие дополнительных двигательных синергий. Мы определяли у пациентов переднее положение головы. Для этого, при осмотре пациента сбоку, проводили вертикальную, параллельную полу линию, касательную в отношении грудной клетки и кифотического искривления грудного отдела позвоночника. С помощью линейки измеряли расстояние от этой линии до задней поверхности шеи (т.е. глубину шейного лордоза), оно должно составлять примерно 6 см.
Для оценки подвижности тканей, локального напряжения и болезненности проводили кинестезическую диагностику методом послойной пальпации. Наличие и выраженность локальных болезненных гипертонусов определяли на основании жалоб и результатов пальпации.
Под функциональной слабостью мышцы понимали обратимое снижение мышечной силы при изометрическом сокращении на 1–2 балла, а также запаздывающее включение данной мышцы в движение, где она является агонистом.
МФБС диагностировали на основании следующих признаков: связь возникновения болей с физической и(или) статической нагрузкой, наличие болезненных уплотнений мышечных волокон в виде тяжа, выявление триггерных точек при пальпации тяжа с получением болевой и вегетативной реакции при надавливании.
У всех пациентов на момент первичного обследования отмечался болевой синдром в плечелопаточной области и (или) шее.
Анализ особенностей болевого синдрома, статических и динамических факторов, усиливающих и уменьшающих выраженность болевого синдрома, позволил выделить три клинических варианта болевого синдрома у пациентов с СЛМ:
1 вариант: боль кратковременная, появляется при отведении руки до 90° или более и характеризуется пациентами как сильный «прострел» в руку – отмечали 11 пациентов (8,4%).
2 вариант: боль появляется (усиливается) после статической нагрузки в положении сидя или лежа – 117 пациентов (89,3%).
3 вариант: боль появляется (усиливается) при движении в плечевом суставе – 42 пациента (32,1%).
По нашему мнению, первый клинический вариант связан с растяжением перинервия компримированных стволов плечевого сплетения.
У всех пациентов при мануальном исследовании выявлены многочисленные фасциальные фиксации в области лестничных мышц и межмышечных перегородок плеча. При отведении руки до 180° нервы плечевого сплетения растягиваются на 5–8 см – около 10% длины. Если плечевое сплетение и нервы верхней конечности не имеют ограничений движения, то это удлинение распределяется на всю их длину и является нетравматичным. Если же имеется фиксация нерва (например, лучевого нерва трехглавой мышцей плеча), то удлиняться будет только проксимальная часть, что составит 15–20% ее длины. Фасциальные фиксации нервов в области плеча усиливают компрессию в межлестничном промежутке.
У всех пациентов с болью после статической нагрузки выявлено «переднее положение головы».
Центр тяжести головы расположен впереди от центра опоры (атлантозатылочный сустав). Это определяет постоянный тонус мышц-разгибателей головы при вертикальном положении туловища, что препятствует наклону головы вперед.
При укорочении лестничных мышц усиливается шейный лордоз в верхнешейном отделе, центр тяжести головы смещается вперед, что способствует перегрузке мышц-разгибателей головы, формированию в них мышечно-фасциальных триггерных точек и ограничению движения. В шейно-грудном переходе формируется усиленный кифоз, что ограничивает объем движения. Вследствие ограничения подвижности в верхнем и нижнем отделах шеи развивается гипермобильность среднешейного отдела позвоночника. При смещении головы вперед растягиваются подъязычные мышцы, что приводит к активации миотатического рефлекса с этих мышц, повышению их тонуса с формированием миофасциальных триггерных точек.
Помимо компрессии нервных корешков, суставных фасеток межпозвоночных суставов и задних частей тел шейных позвонков вследствие сопутствующего разгибания шейного отдела позвоночника, возрастающие мышечные усилия, обусловливаемые наличием перед него положения головы, являются мощным фактором, обеспечивающим появление и длительное существование миофасциальных триггерных точек в шейных, жевательных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса.
Переднее положение головы создает определенные проблемы не только в положении сидя, но также в положении стоя и при изменении положения тела в пространстве. Ежедневно мы попадаем в ситуации, когда в результате той или иной физической активности положение наклона головы кпереди усугубляется. Такое положение возникает при езде в автомашине, при работе за компьютером, еде, чтении и т.п.
У всех пациентов с болью, усиливающейся при движении в плечевом суставе, выявлен атипичный моторный паттерн «отведение плеча» и (или) «сгибание плеча» в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов. Укороченные лестничные мышцы сдавливают плечевое сплетение с формированием функциональной слабости мышц плечевого пояса, за исключением трапециевидной мышцы, которая иннервируется преимущественно добавочным черепно-мозговым нервом и мышечными ветвями шейного сплетения. Функциональная слабость дельтовидной мышцы, которая является агонистом отведения и сгибания плеча, приводила к нарушению биомеханики плечевого сустава. При отведении и сгибании плеча происходила перегрузка преимущественно трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных точек с характерными болевыми паттернами.
ВЫВОДЫ
1. Боль у пациентов с синдромом лестничных мышц гетерогенна с различным удельным весом структурных и функциональных нарушений.
2. Невропатическая «стреляющая» боль отмечена у 8% пациентов с синдромом лестничных мышц.
3. У 89% пациентов с синдромом лестничных мышц основой патогенеза мышечно-фасциальной боли после статической нагрузки являются постуральные нарушения, чаще всего – смещение головы вперед, что приводит к перегрузке мышц-разгибателей шеи.
4. У 32% пациентов компрессия плечевого сплетения в межлестничном промежутке способствовала формированию функциональной слабости дельтовидной мышцы и нарушению моторных паттернов «от-ведение плеча» и «сгибание плеча» в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных точек.
5. В комплекс лечения пациентов с синдромами лестничных мышц целесообразно включать релиз фасциальных футляров сосудисто-нервных пучков руки, а также восстановление оптимальной позы и биомеханики шейного отдела позвоночника и плечевого пояса.
Т.е. при скаленус-синдроме патология двигательного стереотипа выражается в формировании ВЕРХНЕГО ПЕРЕКРЁСТНОГО СИНДРОМА (по К.Левиту). Из мануальных методов лечения выполняется массаж ШВЗ, тракции и мобилизации ШОП, релаксация лестничных мышц, ГКСМ, разгибателей головы и шеи, горизонтальных пучков трапециевидной мышцы, БГМ.