Доказательная медицина в оториноларингологии за последние 10 лет Автор: Любовь Малыгина, врач-оториноларинголог (г. Москва)…

Доказательная медицина в оториноларингологии за последние 10 лет
Автор: Любовь Малыгина, врач-оториноларинголог (г. Москва)

В лор-протоколах строго прописано, что назначать, если болит горло, в придаточных пазухах носа скопился гной или замучил тонзиллит. Эти протоколы [в России] не пересматривались последние лет 15, а научные исследования с высокой степенью достоверности за это время выходили. И они как бы намекают, что нужно перестать делать многие вещи, которыми сейчас мучают пациентов. Для примера, если при гайморите предлагают схему «рентген — пункция — антибиотики», то поздравляю, вы в надёжных руках врача образца мышления 2010 года. В 2020-х уже гораздо чаще назначается домашнее промывание (не «кукушка»), безрецептурные анальгетики и интраназальные глюкокортикоиды.

Всего за 10 лет поменялись и технологии, и подход. Вот примеры:
Больше нет операций вслепую. Аденоиды удаляют с помощью эндоскопа: так нет риска повредить трубные валики, создать грубые рубцы или оставить часть лимфоидной ткани. Под контролем камеры проводят также септопластику.
Септопластика избавилась от большей части ада после операции: например, марлевые тампоны, которыми фаршировали пациента через нос, заменены на адекватные силиконовые трубки, которые дают возможность дышать и спокойно их доставать из носа.
Сильно изменились показания к антибиотикам.
Ларингит не лечат ингаляциями минералки и «пшикалками». Потому что доказано, они ни разу не помогают. Но зато могут спровоцировать удушье. Современный рецепт — голосовой покой и много воды.
Отит — это не кабинет физиотерапии и синяя лампа над ухом, а капли и таблетки по рецепту. Уже доказано, УФ-лучи не проникают вглубь барабанной перепонки и не локализуют воспаление. (https://www.uptodate.com/contents/physical-therapy-and-other-rehabilitation-issues-in-the-palliative-care-setting ).
Классический рентген по любому поводу тоже ушёл в прошлое, на практике используется КТ, в частности позволяющее видеть воспаления в клиновидных пазухах ( https://vk.cc/cf0Cvk ).

Ларингит. Это когда вы можете разговаривать только шёпотом или вообще никак из-за воспаления гортани и голосовых складок. Практически 99% ларингитов следствие вирусных заболеваний типа ОРВИ. И если соблюдать голосовой покой, кстати, это самая тяжёлая рекомендация для пациентов, пить много воды и увлажнять воздух в помещении, он сам проходит. При наличии рефлюкса, то есть заброса кислого содержимого из пищевода в гортань, надо заниматься желудком, а не гортанью. В западной медицине практикуют такое лечение (см. https://www.bmj.com/bmj/section-pdf/777848?path=/bmj/349/7978/Clinical_Review.full.pdf
А если охриплость надо убрать прям срочно — пожалуйста, короткий курс кортикостероидов в таблетках. Они снимают воспаление и уменьшают отёк.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23076943/
Но в российской действительности, так иногда учат в медвузах и некоторые фониатры до сих пор так делают, ларингит лечат слегка по-другому: разнообразные ингаляции плюс гортанные вливания. Например, выписывают подышать чем-то вроде минералки, физраствора, витаминов группы В по схеме. И тут сразу очень много вопросов.
Во-первых, есть доказательства, что паровые ингаляции при ларингите не работают при лечении ни взрослых, ни детей. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12208675/ ,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28849871/ ,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16855994/ ).
А во-вторых, человеку кажется, если он получает препарат в гортань, например, в виде спрея, пшикнул, значит что-то сделал, стал выздоравливать. Это работает скорее как гомеопатия. То есть никак. Нет ни одного клинического исследования, где она была бы отлична от плацебо. И реальная эффективность соответственно такая же. Чаще всего то, что мы брызгаем в горло, к голосовым складкам, где идёт воспаление, не проникает в принципе.
https://rumedo.ru/uploads/sites/2/2019/03/Pelucchi-C-Grigoryan-L-Galeone-C-Esposito-S-Huovinen-P-Little-P-et-al.-ESCMID-Guideline-for-the-management-of-acute-sore-throat-2012.pdf
А ингаляции добавляют лишней жидкости в бронхах и альвеолах.

Очень частая история при ларингите — «Гомеовокс». Это гомеопатический препарат, который содержит несколько видов трав, сахарозу… Но эффективен он скорее не из-за состава, а потому что человек от 3 до 5 раз в день рассасывая эти гранулки продуцирует много слюны, за счет чего идёт хорошее увлажнение голосовых складок.
Существуют единичные данные об анальгетическом эффекте гексилрезорцинола и комбинированных препаратов антисептиков и лидокаина (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22579007/
Гортанные вливания ещё более опасная штука. Это когда специальным шприцом с длинным тупым закруглённым наконечником прямо на голосовые складки впрыскивают гормоны, например, гидрокортизон или дексаметазон, чтобы голос быстро восстановился. И это прям дикий ужас. Поскольку гортань высоко рефлексогенная зона и что-то в неё заливать чревато тем, что может привести к ларингоспазму, который может закончиться асфиксией.
Или др. пример…Я была на конференции, там были доклады профессоров из Бельгии и Малайзии о том, что местные антибиотики в нос не показаны никогда и нигде. И при этом был доклад нашего профессора… что «Изофра», это такой антибиотик из группы аминогликозидов, показан обязательно всем, и в пред-, и в послеоперационный период… Местное применение антибиотиков для лечения средних отитов оказалось бесполезным.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1365-2273.2002.00575.x
В уши при целой барабанной перепонке их капать нет смысла. Это оправдано только в случае воспаления кожи слухового прохода или при дырке в перепонке. А некоторые исследования показывают, что микробные биоплёнки могут быть разрушены
https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.2500/ajr.2007.21.3007
только высокими концентрациями антибиотиков, что не всегда достижимо с обычными спреями в домашних условиях.

КТ-диагностика вместо рентгена
В российской практике рентген это очень любимая тема. Да, сейчас некоторые его разновидности ушли в небытие, например, рентген височных костей по Шюллеру — Майеру. Его вообще мало кто делал нормально, ещё меньше, кто трактовал его адекватно, и достоверность была крайне низкая. Но рентген околоносовых пазух делается будь здоров. Можно сделать оговорку, что при подозрении на воспаление верхнечелюстных пазух рентген в принципе допустим, но в большинстве случаев диагноз вирусный гайморит или бактериальный ставится на основании осмотра и расспроса пациента.
В первую очередь мы ориентируемся на длительность болезни и то, что мы видим в носу в области среднего носового входа, то есть куда открываются эти пазухи, по наличию/отсутствию повышенной температуры, по наличию/отсутствию головной боли, лицевой боли, то есть боли в области пазух, по тяжести при наклоне головы вперёд. И лечение назначается без дополнительных инструментальных методов исследования вроде взятия посева или общего анализа крови.
Если при насморке сделать рентген.снимок пазух, будет затемнение в околоносовых пазухах. Это нормальная реакция, при воспалении в носу реагирует и слизистая околоносовых пазух.
Но 10 лет назад любой рентген, любое затемнение — гайморит, пункция и антибиотики шли в комплексе. Сейчас затемнение — это не показание к агрессивному лечению. Мы уходим от этого и лечим гайморит без пункции, без антибиотиков и даже без проведения рентген.снимка околоносовых пазух.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25832968/
Обычно рентген делают, если очень большие сомнения: это боли неврологические или от гайморита, то есть, когда в носу мы смотрим всё чисто, а по жалобам вроде гайморит. Но опять же, даже если случай очень сомнительный лучше и целесообразнее делать КТ, на котором обозримо самое главное — основная, или клиновидная, пазуха, так как на стандартном рентгене видны только лобные пазухи, клетки решетчатого лабиринта и гайморовы пазухи.
Ещё одно очень важное изменение — более удобные фармацевтические формы препаратов: появились эффективные и безопасные формы гормонов в нос. Мы сразу не лезем дырявить барабанную перепонку и делать уколы, а пьём вкусные сиропы или таблетки.

Можно без боли?
Да. Вот пример. Раньше активно использовались внутриносовые блокады. Когда носовые раковины увеличиваются патологически и уже не сокращаются так, как должны сокращаться, например, при медикаментозном рините, делались уколы в нижние носовые раковины. Чаще всего это были гормональные препараты вроде дексаметазона или гидрокортизона, которые вызывали уменьшение объёма слизистой носовой раковины. Сейчас используются препараты в виде спреев в нос, тот же мометазон, флутиказон или будесонид.
Раньше считалось, что инъекционная форма позволяет препарату точечно воздействовать на проблему. Но, как выяснилось, всасываемость гормонов, если их колоть внутрь, колоссальная. Даже если мы закапали дексаметазон и гидрокортизон в нос, до 80% препарата может всасываться в системный кровоток и оказывать системное действие соответственно, которые нам не нужны. А современные местные кортикостероиды хороши тем, что они действуют в толще носовой раковины, вызывают хороший сокращающий эффект, но при этом в кровь они всасываются менее 1%, то есть они безопасны. Сейчас выбор всегда в сторону интраназальных кортикостероидов в виде спреев. Потому что они могут быть гораздо эффективнее инъекции.
Ещё один инвазивный метод лечения — это парацентез, или прокол барабанной перепонки при гнойном отите…Это практика большинства российских стационаров, что лучше сделать прокол барабанной перепонки, чем не сделать. То есть, когда в полости среднего уха есть скопление гноя, барабанная полость начинает заполняться гноем, он может прорваться самостоятельно, но в духе советской школы мы делаем искусственный разрез и выпускаем этот гной. Во всём мире тактика такая: длительный курс антибиотиков в высоких дозах, и тогда не требуется в подавляющем большинстве случаев прокол барабанной перепонки.
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/1001/p435.html
Но иногда без него не обойтись. Недавно мне пришлось делать 2-месячному малышу прокол, потому что 1-й курс антибиотиков, вроде идёт улучшение, а потом рецидив с признаками осложнения, когда гной идёт уже в заушную область. Тут уже без этого прокола никак нельзя, в этом случае это прямое показание. Поэтому по показаниям прокол в любом возрасте проводится. У детей легче распространяется инфекция из полости среднего уха на кость. Очень плотная перепонка, и легче гною пойти внутрь в височную кость, чем прорвать перепонку самостоятельно.

Скажите «а»
Ещё один бич лор-профессии — это промывание лакун нёбных миндалин. Это очень модная процедура. У нас в горле находятся нёбные миндалины. В них могут скапливаться такие белые пробки — тонзиллолиты. В норме они есть у всех. И образуются из-за постоянного слущивания эпителия и кусочков пищи…Когда пробок образуется слишком много, это уже переходит в заболевание тонзиллолитиаз.
Раньше считалось, что если есть пробки, значит, есть хронич. тонзиллит и, значит, есть риск для сердца, почек и суставов в виде осложнений. И тогда надо эти миндалины промывать курсом по 5 — 10 процедур, 2 раза в год…
Сейчас доказано, что тонзиллолитиаз, этот процесс повышенного образования пробок, вообще отдельное заболевание. То есть тонзиллолитиаз не равно ангина или хронический тонзиллит. Если пробки крупные, они действительно мешают человеку, их можно промыть одной-двумя процедурами, но не курсами. Для этого есть различные гаджеты, специальные шприцы для домашнего промывания, но я их далеко не всем рекомендую. А только тем, у кого хорошие широкие лакуны. Это когда человек хорошо открывает рот и может промыть и не травмировать при этом миндалины. Но опять же, не на регулярной основе, а только если скопилось и мешает. Чтобы облегчить состояние. А дальше надо искать причину.
Очень часто у взрослых причиной становится гастроэзофагеальный рефлюкс.
Примерно у 3% людей пробки могут патологически образовываться вообще без каких-то др. проблем. И этот маленький процент пациентов либо их промывает, либо приходит к удалению миндалин.
По нашим стандартам тонзиллит в подавляющем большинстве лечится так. Берётся мазок из ротоглотки на флору, чувствительность к антибиотикам. Сдаётся антистрептолизин-O, ревмофактор, СРБ, хотя они не говорят прицельно, что это воспаление именно в области миндалин. Потом промываются лакуны курсами по 10 процедур 2 раза в год, желательно с антисептиками. У нас идут ещё всякие рассасывания, спреи, местные антисептики для горла.
Хотя, опять же, если это какое-то бактериальное воспаление, ни один спрей, ни одна пастилка не достигнет нужной концентрации в толще миндалины, то есть это всё проглатывается. Но у нас оно входит в стандарт лечения. И плюс антибиотики. По сути, антибиотики, если речь не идёт об экстренных ситуациях, назначаются только после посева и проведения антибиотикограммы с чувствительностью.
Вот у нас острый тонзиллит, у человека температура, боль в горле, увеличенные подчелюстные лимфоузлы. Мы сначала смотрим по шкале Центора — МакАйзека, в том числе на его возраст, считаем вот эти баллы, и у нас есть сомнения. Тогда назначаются стрептатест и посев на бета-гемолитический стрептококк группы А. Если тест положительный, тогда назначаются антибиотики длительным курсом на 10 дней, не меньше, и мы считаем это эпизодом острого тонзиллита.
Потом мы считаем общее количество этих эпизодов у человека. То есть, если у него 7 и более эпизодов за последний год либо пять и более эпизодов за каждый из последних 2 лет, либо по 3 и более эпизода за каждый из последних 3 лет, то это прямое показание к удалению миндалин, это вот западные рекомендации. Но каждый из них должен быть подтверждён. Если у человека была просто боль в горле, но он говорит, что у него была ангина, это не тот эпизод.
В общем, сейчас врачам жить стало понятнее, а пациентам приятнее. Давайте расскажу немного о страшных процедурах, которые очень любили делать 10 лет назад.

Пункция верхнечелюстных пазух
Раньше делалась всем подряд, кому сделали рентген и увидели затемнение. В стационарах очень часто считается, ты зря полежал в больнице с гайморитом, если тебе не сделали прокол. Но в подавляющем большинстве случаев эта процедура не нужна.

«Ку-ку»
Если вам когда-нибудь делали «кукушку», или промывание носа по Проетцу, то вы прекрасно помните, что это адски неприятная процедура. И хотя у неё благородная цель — не дать застояться гною при гайморите, на деле оказывается, у неё есть побочные эффекты в виде носовых кровотечений, усиления отёка полости носа, плюс стресс и боязнь врачей в принципе…Пациент ложится на кушетку немножко с опущенной головой и в одну половину полости носа через специальный шприц вводится просто физраствор или с добавлением лек. препарата вроде фурациллина или диоксидина…В др. половину носа вставляется аспиратор, он же электроотсос…И пациенту надо было говорить при этом «ку-ку».
Несмотря на то, что на западе такой процедуры в принципе нет,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6201180/
там применяются домашние промывания с помощью устройств, баллонов, типа долфина, лейки, у нас «кукушка» есть практически во всех медицинских центрах, и часто врачи говорят, пациенту, что нужно обязательно пройти 5 — 10 процедур. Каким образом это определили непонятно. На самом деле, если адекватно промывать нос дома самостоятельно, без всякой «кукушки» всё прекрасно проходит.
Полный текст статьи — https://vk.cc/cf0Cqi
Фото: «кукушка».