ДЛЯ ТЕХ, КТО ПРОФЕССИОНАЛЬНО ЗАНИМАЕТСЯ МАССАЖЕМ И МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНОЙ
МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ (МФТТ)
Исследование, локализация, способы инактивации — 1ЧАСТЬ
***
Все мануальные методы направлены на восстановление функциональных связей между нервной, скелетно-мышечной системой и внутренними органами.
Триггерная точка — триггерная зона, триггерная область (англ. trigger point, trigger sites, от trigger — «спусковой крючок») — термин используется в мануальной медицине (массаж, мануальная терапия), обозначающий фокус гиперраздражимости ткани, болезненный при сдавливании.
Термин «триггерная точка» был введён в оборот в 1942 году доктором Джанет Тревелл (Janet G. Travell). Различают триггерные точки: кожные, фасциальные, связочные, миофасциальные, периостальные.
Миофасциальные триггерные точки /МФТТ/ являются областями гипервозбуждения, обычно не далее напряжённых уплотнений скелетных мышц или в мышечной фасции, и подразделяются на:
• активные — область повышенной раздражимости проявляется в виде боли.
• латентные — болезненность проявляется только при пальпации.
• первичные — область активируется при острой или хронической перегрузке мышцы.
• ассоциативные — область повышенной раздражимости в мышце или в её фасции: появляется при перегрузке данной мышцы от излишней активности, компенсирующей недостаточную активность другой мышцы, вызывается активностью триггерной точки в другой мышце.
Д. Трэвелл описывает триггерные точки, как участок скелетной мышцы, имеющий гиперчувствительность и дающий болезненный дискомфорт при компрессии с одновременным появлением характерной отраженной боли разной интенсивности. Триггерные точки могут сформироваться в различных мягких тканях, исходя из этого выделяют кожные, связочные, периостальные, надкостничные, миофасциальные виды.
Самым распространенным видом являются миофасциальные триггерные точки, которые формируются преимущественно в крупных скелетных мышцах, выполняющих статическую функцию. Именно статическая работа является одним из основных факторов, предрасполагающих к формированию триггерных точек. При совершении статической работы наиболее сильная часть мышцы растягивает более слабую ее часть. При этом, резервные возможности двигательного волокна не успевают обеспечить исходные физиологические параметры.
Исходя из данного механизма формирования триггерных точек, а также с учетом провоцирующих факторов можно выделить группы риска, склонных к появлению миофасциальных болей. К ним будут относится лица, которые в связи со спецификой своей работы вынуждены сохранять неудобную и однотипную позу в течении длительного времени (хирурги, водители, продавцы). Так же в группу риска входят лица с нарушением осанки и походки, поскольку в результате нарушения основных двигательных паттернов происходит перенапряжение отдельных групп мышц, что так же провоцирует формирование триггерных точек.
Факторами возникновения миофасциальных болей могут являться заболевания внутренних органов. Существует мнение, что у каждого органа имеется своя маркерная триггерная точка, которая становится активной в случае патологических изменений органа.
Вегетативные проявления включают локальный спазм сосудов, потливость, насморк, слюнотечение, пиломоторную активность (гусиная кожа). Описаны также головокружения, звон в ушах, нарушения равновесия и вое приятия веса предметов, находящихся в руках. В МФТТ возникает локальная мышечная ишемия и гипоксия. Формируется область с усиленным метаболизмом или сниженным кровотоком и сильно сокращенными, независимо от потенциалов действия мышечными волокнами.
В норме мышцы не содержат МФТТ, не имеют уплотненных тяжей, они не болезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавливании.
Характерной особенностью МФТТ является отраженная от нее боль, которая имеет специфическую зону распространения паттерн), как в окружающих, так и в отдаленных от нее зонах.
При спазме МФТТ грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляется отраженная боль в области лба, затылка, темени, подбородка, щеки, височной области. При активизации МФТТ в лестничных мышцах боль отражается в надплечье, области груди, плеча, предплечья, кисти.
Боль от МФТТ не является сегментарной и не распространяется в соответствии с зонами Захарьина – Геда. Различают активные, латентные, ассоциативные МФТ, все они вызывают ригидность и дисфункцию мышцы.
Активные МФТТ вызывают боль, а латентные являются причиной ограничения движений и слабости пораженной мышцы. Латентная МФТТ может сохраняться в течение многих лет после травм, периодически провоцируя боли при незначительном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы.
Различают слабо активную МФТТ, которая устраняется приемами классического массажа, умеренно активную МТТ – инактивируется после 1-3 процедуры ишемической компрессии и постизометрической релаксации, и хроническую МФТТ, которая инактивируются после 5-7 сеансов триггерной терапии (массаж, миофасциальный релиз, ишемическая компрессия, ПИРМ)
Локализацию МФТ определяют техникой глубокой скользящей пальпации, сдавливая ткани в области исследуемой зоны, скользящими движениями поперек мышечных волокон выявляя уплотненную структуру; и при помощи щипцеобразной пальпации, захватывая и сжимая брюшко мышцы, перекатывая между большим и другими пальцами кисти. После выявления тяжа его пальпируют по всей длине, уточняя локализацию точки максимальной болезненности.
Определение локализации МФТ может проводиться как на расслабленной, так и на умеренно растянутой мышце, а также в случае, когда активное сокращение пораженной мышцы выполняется на фоне сопротивления движению, оказываемого массажистом.
Типичной зоной локализации МФТ — область шеи и плечевой пояс (мышца, поднимающая лопатку – 95%, грудино-ключично-сосцевидная мышца — 50%), область таза — грушевидная, средняя и малая ягодичные мышцы – 65%, икроножная мышца – 55%, ромбовидные — 48%; подостная — 44%; малая грудная — 43%; надостная — 41%; двуглавая плеча и трапециевидная мышца – 33%; малая круглая — 32%;трехглавая мышца плеча — 8%.
П.Доршер и Дж. Флекенштайн, которые выявили наличие зависимости локализации миофасциальных триггерных точек и классических точек акупунктуры: по их мнению, 255 из 238 триггерных точек (93.3 %) имеют анатомическую связь с акупунктурными точками.
Ведущую роль в объяснении механизма развития триггерных точек присваивают трем основным теориям:
1) усиление метаболизма при уменьшении оттока крови (Трэвелл Д.);
2) изменение проприоцептивной импульсации с участками миофиброза (Иваничев Г. А.)
3) нервно-мышечная дисфункция с развитием дистрофических изменений (Попелянский Я. Ю.)
Рефлекторные нарушения стали новым элементом исследования патогенеза МФБС. В соответствии с которым МФБС рассматривался как рефлекторный механизм, пусковой момент которого заключается в остаточной деформации мышечного волокна после статической работы минимальной интенсивности в течение достаточно длительного времени с последующим появлением других звеньев патогенеза.
Подводя итоги можно выделить ключевые моменты патогенеза: изменение проприоцептивной информации, исходящей от мышцы в гипертонусе, возникновение остаточного напряжение мышечного волокна, снижение порога возбудимости афферентного звена, нарушение кальциевого обмена, вторично возникающие нарушения микроциркуляции. Совокупность этих элементов и формирует устойчивую патологическую систему. При этом понятие мышечно-дистрофическая подразумевает поражение мышцы с ее сухожильно-связочным комплексом — миофиброз.
Все три теории механизма развития триггерных точек при рассмотрении в совокупности дают ясное представление о патогенезе миофасциального синдрома. Поэтому при изучении данного вопроса невозможно выделить один ведущий механизм, поскольку все три теории являются взаимодополняющими и первостепенными по отношению к остальным этапам развития процесса.
Боли, возникающие от активной миофасциальной триггерной точки, можно описать следующими характеристиками: – боль имеет собственный «специфический рисунок», не соответствующий дерматому, миотомному или склеротомному распределениям иннервации; – боль локализуется в глубине мышечных тканей; – боль может носить различный характер интенсивности; – боль может возникать в покое или только при движениях; – боль усиливается при пункции триггерной точки инъекционной иглой; – боль может появиться внезапно в результате явного мышечного напряжения, или постепенно — при хронической перегрузке мышцы.
Активные триггерные точки инициируют развитие миофасциального болевого синдрома (МФБС). МФБС определяется как хронический болевой синдром, возникающий от одного или нескольких триггерных пунктов одной или нескольких мышц (определение рекомендовано Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP). Наличие триггерной точки в мышце приводит к ее укорочению, компенсаторному усилению активности других групп мышц, а это приводит к изменению двигательного стереотипа и формированию вынужденной позы.
Выделяют три фазы миофасциального болевого синдрома: 1) острая фаза, для которой характерна постоянная мучительная боль, спровоцированная активными триггерными точками; 2) подострая фаза- боли возникают только при движении; 3) хроническая фаза. Сохраняется умеренная мышечная дисфункция, сопровождающаяся чувством дискомфорта.
Критерии диагностики МФБС: жалобы на региональную боль; пальпируемый «тугой» тяж в мышце; в пределах «тугого» тяжа имеется участок повышенной чувствительности; характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств; ограничение объема движений; появление боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек; локальное вздрагивание при пальпации триггерных точек; наблюдается уменьшение боли при растяжении мышцы, инъекции в фокус мышечного волокна.
ВИДЫ ФАСЦИАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ /по терминологии FDM (fascial distortion mode) части мануальной терапии, направленной на лечение «модели фасциальных дисторсий» нарушений/.
1. Триггерный тяж часто встречающаяся патология, заключающаяся в растяжении и скручивании фасциальных волокон, что вызывает ощущение жжения или тянущее боли в данной области.
2. Грыжа триггерной точки — протрузия ткани через фасциальную плоскость, пальпации определяется как губчатые шарики размером с миндаль или меньше.
3. Фолдинговая дисторсия напоминает смятую дорожную картой, которую развернули, а потом неаккуратно сложили, для ФД характерна глубокая суставная боль.
4. Континуум дисторсия – микротравматизация соединительнотканных структур в зоне соединений костей и связок. Пациент указывает на конкретную болевую точку.
5. Цилиндрическая дисторсия структурно напоминает запутавшиеся спирали, вызывают глубокие боли, преимущественно в несочлененных областях, боль при растяжении-натяжении.
6. Тектоническая фиксация характеризуется потерей скользящей способности фасциальной поверхности, /суставу не хватает смазки/, возникают тугоподвижность, контрактура, дискомфорт при движении.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МФТТ — обезболивание и расслабление (растяжение), включающие в себя фармакологические и нефармакологические методы.
Обезболивание достигается в основном применением нестероидные противовоспалительных препаратов, преимущественно селективных ингибиторов ЦОГ-2. Местная анестезия достигается новокаиновыми или лидокаиновыми блокадами- инъекции способствуют вымыванию сенсибилизирующих биологически активных веществ из зоны гипертонуса, так же применяется метод «сухой иглы» — введение стерильной иглы без лечебного состава. Эффективно действуют пластыри с лидокаином.
При хроническом болевом процессе обязательной частью терапии являются антидепрессанты (группы ингибиторов обратного захвата серотонина), миорелаксанты, снотворные средства. Дополняют общую медикаментозную терапию местным воздействием в виде применения разогревающих мазей.
Среди физиотерапевтических методов лечения применяются методики, оказывающие расслабляющий и обезболивающий эффект. К ним относятся ультразвуковые, лазерные, электрофоретические методы, вакуумтерапия, фототерапия.
Расслабление (растяжение) зоны триггерной точки пораженной мышцы осуществляется после предварительного обезболивания. Используются массаж и акупрессура, мануальная терапия, позиционная мобилизация, остеопатические техники, миофасциальный релиз, миотерапия, ауторелаксация, аутомобилизация, постизометрическая релаксация, постреципрокная ингибиция. При прохождении курса комплексной терапии достигается уменьшение болевого синдрома в плоть до полного его исчезновения, в результате чего восстанавливается полный объём движения соответствующей мышцы. Не исключены рецидивы, поэтому предполагается периодическое курсовое лечение.
Несмотря на столь широкое разнообразие лечебных методов непонимание и неприятие их врачами других специальностей будет продолжаться до тех пор, пока отдельные специалисты по массажу и мануальной медицине будут браться за лечение практически всех нозологических форм без учета показаний и противопоказаний к физическим методам лечения.
Конец 1 части.
См.во 2-ой части — МАНУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МФТТ
