ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЙ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ.
Казанская государственная медицинская академия.
Боли в нижней части спины (БНЧС) очень часто встречаются в практике врачей различных специальностей: терапевтов, ревматологов, ортопедов, неврологов, гинекологов и др. В США, например, боли в нижней части спины являются самой частой причиной ограничения физической активности лиц в возрасте до 45 лет и третьей по частоте причиной (после сердечных и суставных заболеваний) в группе лиц от 45 до 64 лет. Согласно одной из оценок, в США около 8 млн. человек имеют жалобы и ограничения, связанные с БНЧС, а 5% из них получают пособия в связи с нетрудоспособностью. Приблизительно у 70% людей хотя бы один раз в жизни возникают БНЧС.
В России частота БНЧС в течение жизни составляет 48,2% без существенных различий между мужчинами и женщинами. При этом длительность болевого синдрома не превышала 2 недели у 88,9%, однако рецидивирующий характер БНЧС отмечен у 89,5% и при этом чуть больше чем у половины обследованных (53,4%) выявлены дегенеративные изменения в поясничном отделе при рентгенологическом исследовании. Таким образом, и в России БНЧС сохраняет значение медико-социальной проблемы. Более того, характерным для последнего десятилетия явилось выявление БНЧС у подростков. Так, по данным литературы, боли в нижней части спины выявляются у 7-39% подростков, причем причину их возникновения у большинства установить не удается.
Под нижней частью спины обычно понимают область, ограниченную сверху линией, соединяющей нижние границы пальпируемых ребер, а с боков — задними аксиллярными линиями. Анатомически в эту область попадают соответствующие структуры позвоночника, части подвздошных костей, крестцово-подвздошные сочленения, большое количество мышц и связок, крепящихся к этим структурам, часть поясничного отдела, нижележащие отделы спинного мозга и их корешки, поясничное и крестцовое сплетения, исходящие из них нервы, а также мочеточники.
Основным источником БНЧС большинство исследователей считают спинномозговые корешки, межпозвонковые диски, межпозвонковые суставы, мышцы и связки позвоночника , также важной причиной многие авторы считают патологию органов малого таза. Так, например, в практике акушера-гинеколога причиной БНЧС могут служить несколько заболеваний — под БНЧС может маскироваться болевой синдром при эндометриозе, воспалительных заболеваниях органов малого таза или варикозном расширении вен малого таза.
Опыт показывает, что большинство врачей, не сомневаясь, объединяют в один диагноз «люмбоишиалгия» патологию поясничного отдела, патологию суставов тазовой области и самого тазобедренного сустава. Укоренилось мнение, что при рассмотрении причин болей в нижней части спины и важного клинического признака, как иррадиация болей в ногу, учитываются в основном изменения поясничного отдела позвоночника, мышц тазового пояса и тазового дна. Часто не принимается во внимание патология суставов тазового региона, в особенности крестцово-подвздошного сустава и патобиомеханические изменения, которые приводят к дисфункции данного сустава. Возможно, это связано и с тем, что большинством отечественных и зарубежных авторов изучена патология поясничного отдела позвоночника и его структур. Тогда как исследованию патологии крестца и смежных с ним суставов не уделено должного внимания.
В то же время, по оценкам различных авторов, имеются данные, что удельный вес болей, исходящих из крестцово-подвздошных сочленений, составляет от 30 до 90%. В структуре травматизма повреждения крестцово-подвздошного сочленения среди всех травм таза составляют 18%. Поражение указанного сочленения может быть важным (а иногда долгое время единственным) симптомом широкого круга терапевтических заболеваний. По исследованиям Российского центра мануальной терапии, функциональные блокады крестцово-подвздошного сустава встречаются практически у всех людей. А пренебрежение к устранению блокады крестцово-подвздошного сустава и напряжения в крестцово-подвздошных связках, сопровождающихся псевдокорешковыми болями, может привести к хронизации процесса и ошибочным ламинэктомиям.
По данным N. Bellmany и соавт. (1983), к заболеваниям и состояниям, сопровождающимся поражением КПС, относятся:
1. Структурные аномалии: врожденные аномалии сочлений, асимметрия таза, разная длина ног.
2. Воспалительные заболевания: анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера, воспалительные заболевания кишечника, ювенильный ревматоидный и псориатические артриты, семейная средиземноморская лихорадка, болезнь Бехчета, болезнь Уиппла.
3. Дегенеративные заболевания: остеоартроз.
4. Инфекция сустава: пиогенная, туберкулезная, бруцелезная.
5. Прочие заболевания и состояния: беременность, алкаптонурия, болезнь Гоше, конденсирующий остит подвздошной кости, болезнь Педжета.
Сюда же можно отнести статические и динамические перегрузки биокинематической цепи опорно-двигательного аппарата, а чаще тазового кольца, включающего в себя крестец и две тазовые кости.
Крестец является симметричной костью клиновидной формы, формирует основание позвоночника и соединяет две половины таза (подвздошные кости) при помощи крестцово-подвздошных суставов. С анатомической точки зрения эти соединения являются истинными суставами, а с функциональных позиций могут расцениваться как симфизы: мощные, окружающие кость связки, полулунная форма суставных поверхностей с нечеткими контурами существенно ограничивают подвижность в этих суставах. Однако недостаток подвижности может компенсироваться движениями в пояснично-крестцовом сочленении и суставах нижних конечностей. Ограничение движений или нестабильность крестцово-подвздошного сустава может развиваться как следствие асимметричной нагрузки на кости таза, травмы, вывиха или перелома таза. Боль при движениях может ощущаться в крестцово-подвздошной, ягодичной, паховой и тазобедренной областях. Обычно боль иррадиирует по задней поверхности в пределах S1 дерматома до коленного сустава. Симптомы в частых случаях могут напоминать ишиас. Часто пациенты ощущают боль внизу живота и в паху из-за натяжения подвздошно-поясничной мышцы. В практике при- меняются нейроортопедические, мануальные тесты для выявления функциональных нарушений в крестцово-подвздошном суставе, которые могут выполняться в положении пациента сидя, стоя, лежа на спине или на животе.
Существуют различные теории нутации крестца. Теория Фарабефа гласит о том, что наклон крестца происходит вокруг оси, установленной осевой связкой. Происходит угловое смщение, и мыс движется вниз и вперед вдоль дуги с центром, расположенным сзади от поверхности сустава. Иная версия у теории Боннера, наклон крестца происходит вокруг оси, кото- рая проходит через бугорок Боннера, к ушковидной суставной поверхности крестца. По исследованиям Вейзеля, получается теория чистого линейного смещения. Крестец скользит вдоль оси нижней части ушковидной суставной поверхности. Это может означать линейное перемещение крестца в том же направлении, что и движение мыса и крестца.
Количество теорий позволяет предположить, насколько трудно проанализировать низкоамплитудную подвижность и увеличивает возможность того, что у разных людей может быть разный тип подвижности. Эти теории носят не просто абстрактный характер, но и применяются на практике, поскольку движения тазового пояса имеют большое физиологическое значение в родовом акте.
Наш соотечественник Норец И.П. первым выделил два вида менискоидной ткани в просвете суставной щели крестцово-подвздошного сустава и тем самым объяснил механизм возникновения функционального блока в данном сочленении, вследствие ущемления менискоидов. Дал рентгенологические критерии функционального блока изучаемого сустава. Доказал, что спайн-тест и модифицированная проба феномена опережения задней верхней ости являются высокоинформативным показателем функционального блока крестцово-подвздошного сустава.
Люмбо-сакралгии изучены в работе Ахметсафина А.Н. Автор делает выводы, что исследование патобиомеханики у больных с люмбо-сакралгиями позволяет выделить различные клинические варианты патобиомеханических изменений позвоночника и тазового кольца, в особенности сакроилиакальных сочленений. Клинико-неврологические проявления артрогенных (илисакральных и сакрилиакальных) люмбосакралгий носят рефлекторно-мышечный характер и сопровождаются отчетливыми статико-локомоторными нарушениями. Применение нейро-мышечных методик мануальной терапии на фоне медикаментозно-физиопроцедурной терапии позволяет повысить эффективность лечения в фазе обострения в 1,5 раза, что подтверждается реовазографическими, тепловизионными, электронейромиографическими и рентгенологическими методами исследования. Нейро-мышечные методики мануальной терапии для лечения больных с люмбосакралгиями являются высокоэффективным, безопасным и экономичным методом лечения, легко внедряемым в повседневную клиническую практику для широкого применения.
Магомаев Ф.М. выявил в своих исследованиях, что частыми причинами сакралгий являются периартроз крестцово-подвздошных суствов, асептический эпидурит, заболевания органов малого таза, истинный спондилолистез поясничного отдела позвоночника, опухоли крестца.
Однако мы не нашли работ, указывающих на анатомо-биомеханические особенности, приводящие к возникновению постуральных и викарных перегрузок, которые могут служить преморбидом в возникновении и развитии патологии крестцово- подвздошного сустава. Не освещены функциональные изменения, возникающие при этом в области крестца и следующие за этим патоморфологические изменения крестцово-подвздошного сустава и мягких тканей. Между тем игнорирование патобиомеханических изменений, возникающих при сакралгиях, и отсутствие в лечебных мероприятиях методик их коррекции приводит к хронизации процесса. Это и послужило поводом для изучения и исследования данной патологии.
Нами в условиях поликлиники Республиканской клинической больницы восстановительного лечения МЗ РТ были обследованы 192 пациента с направительным диагнозом: люмбалгия, люмбоишиалгия. Возраст исследуемых варьировал от 9 до 64 лет. Каждому пациенту было проведено общеневрологическое обследование, мануальное и нейроортопедическое тестирование с детальным изучением патобиомеханических изменений в регионе крестцово-подвздошного сустава и пояснично- крестцового перехода, а также (по показаниям) — рентгенографическое исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника.
Из общего количества осмотренных пациентов у 69 обратившихся (35%) выставленный диагноз не соответствовал направительному. В 35 случаях (18%) причиной боли в нижней части спины оказалась сочетанная патология поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения, что было обозначено нами диагнозом «люмбосакралгия», а в 34 случаях (17%) патология крестцово-подвздошного сустава и периартикулярных тканей и диагноз звучал «сакралгия». Причем в обеих группах ведущее клиническое значение имела патология крестцово-подвздошного сустава и патобиомеханические изменения, происходящие в нем. Распределение по полу: 37 мужчин и 32 женщины.
В результате проведенного обследования оказалось, что у 108 пациентов конфигурация таза соответствовала скрученному, в 29 случаях таз являлся косым, 18 осмотренных имели кососкрученный таз, и 4 — высоко ассимилированный таз. Феномен опережения выявлялся у всех обследованных, причем в группе пациентов с диагнозом «люмбосакралгия» тест был слабо положительным, а у пациентов с диагнозом «сакралгия» тест оказался резко положительным.
Состояние поясничного лордоза распределилось следующим образом: у 65% обследованных выявлено усиление поясничного лордоза, у 27% сглаженность лордоза и в остальных случаях поясничный лордоз был сохранен.
На стороне функционального блока крестцово-подвздошного сустава тест на подвздошно-поясничную, крестцово-подвздошную, крестцово-остистую, крестцово-бугорную связки был положительным. В 76% наибольшая болезненность появлялась при проведении теста на пояснично-подвздошную и крестцово-остистую связки. К тому же на стороне блокады крестцово-подвздошного сустава, подвздошно-поясничная и крестцово-подвздошная связки оказывались плотнее и при надавливании появлялся рисунок боли, который и беспокоил пациента. Нами также было выявлено, что на стороне блокады крестцово-подвздошного сустава в 98% случаев имеется напряжение и болезненность подвздошно-поясничной мышцы.
Из общего количества осмотренных 34 пациентам (17%) с диагнозом «сакралгия» было проведено лечение, включающее устранение блока крестцово-подвздошного сустава методами мануальной терапии, расслабление напряженных мышц путем постизометрической релаксации, обкалывание миофасциальных триггерных зон 0,5%-ным раствором новокаина. Результаты лечения показали, что болевой синдром снизился по ВАШ с 7-8 до 4-5 баллов после первого же сеанса. У 37% пациентов болевой синдром купировался полностью после третьего сеанса терапии, в 54% случаев проявления боли исчезли на 5–6-й сеанс, а у 9% пролеченных болевой синдром по ВАШ на 1-2 балла сохранялся в течение 1,5-2 недель, с последующим полным регрессом. У 9 пациентов при лечении патологии крестцово-подвздошной области была отмечена наклонность к рецидивирующему течению, длительному сохранению болевого синдрома. При детальном обследовании в гинекологической клинике у пациенток этой группы были диагностированы хронические воспалительные заболевания и (или) варикозные расширения вен малого таза, таким образом функциональная блокада КПС была проявлением висцеро-вертебрального синдрома. Проведение согласованной терапии позволило получить стабильный терапевтический эффект.
Результаты проведенного исследования показали, что при обследовании пациентов с болями в нижней части спины не учитывается патология крестцово-подвздошных суставов, часто являющихся первопричиной болевого синдрома, а лечение, не включающее воздействие на указанные суставы и периартикулярные ткани, ведет к хронизации процесса.
