ДИАГНОСТИКА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».
ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАНКИ как универсальной характеристики прямохождения позволяет получить сведения о патологии частей, ее формирующих.
Осмотр пациента начинается в тот момент, когда он вошел в кабинет врача. Обращается внимание на его движения, раздевание, сидение, вставание и пр. При осмотре важно установить отклонение каждого участка органов движения: форма и состояние свода стопы, состояние голеней, бедер, коленного сустава, ягодичной области, положение таза и его костей, крестцового треугольника.
Отклонение частей тела от вертикальной оси полезно определять с помощью отвеса, к которому пациент стоит спиной. Это исследование требует терпения. Однократная фиксация отклонения оси от отвеса может быть ошибочной, так как многие пациенты имеют обыкновение переминаться с ноги на ногу. Данное исследование дополняется пробой с двумя весами, позволяющими фиксировать асимметрию распределения веса. Для взрослых лиц диагностически значимой является разница в 5 кг после двух-трехминутного стояния (при исследовании пациенту настойчиво напоминают о необходимости равномерного распределения тяжести тела на обе площадки весов).
На поясничном уровне всегда визуально отчетливо регистрируются его деформации. Важным является УСТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ как всего поясничного отдела, так и его отдельных частей. В норме при наклоне вперед, который производится при перегрузке сегмента L4-L5, поясничный лордоз исчезает, сменяясь кифозом. Разгибание сопровождается перегрузкой сегмента L5-S, и углублением лордоза.
Сохранение лордоза при сгибании позвоночника является симптомом ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ, чаще эпидурита в условиях сужения позвоночного канала. Болезненное разгибание и ограничение может быть обусловлено БЛОКАДАМИ СУСТАВОВ ПДС И УКОРОЧЕНИЕМ МЫШЦ ЖИВОТА, в особенности передних.
Боковые движения (наклоны) должны производиться пациентом симметрично. Выявление сколиоза в положении стоя в спокойном состоянии не всегда является симптомом поражения самого позвоночника. Укорочение ноги на какой-либо стороне сопровождается опусканием таза с этой стороны и, естественно, появлением КОМПЕНСАТОРНОГО СКОЛИОЗА, направленного в эту сторону. Такой сколиоз никогда грубым не бывает, всегда исчезает в положении лежа, а также при подкладывании под пятку укороченной ноги дополнительной опоры — «удлинении». Дискогенные сколиозы бывают грубее, при «удлинении» конечности не исчезают.
Оценить объем наклонов удобно с помощью измерения прохождения вертикали, проведенной от подмышечной впадины. В норме вертикаль от противоположной подмышечной впадины проходит по середине ягодицы, при гипермобильности же ее проекция переходит эту границу.
Наклоны в сторону сопровождаются содружественным поворотом таза — ФЕНОМЕН РОТАТОРНОЙ СИНКИНЕЗИИ. В своей сути он является аналогом поворота позвоночника при наклоне. Поворот таза в сторону начинает определяться при достижении наклона до грудо-поясничного перехода, при возврате в нейтральное положение должен совершаться обратный поворот таза. Так при наклоне вправо таз ротируется по часовой стрелке, если влево, то против нее. Отсутствие поворотов является свидетельством блокады или пояснично-крестцового перехода, или крестцово-подвздошного сустава. Этот тест является общим скрининг-тестом на выявление возможных блокад ключевых зон поясницы и крестца.
О болезненном отклонении туловища в сторону во время сгибания мы уже писали — ФЕНОМЕН «БОЛЕЗНЕННОЙ ДУГИ» CYRIAX’A. Этот симптом появляется в результате изменения положения натянутого над выпяченным диском корешка при сгибании — «ухода»‘ корешка от формирующейся грыжи. Как правило, объем сгибания в таких случаях существенно не ограничен. Иногда боль и отклонение туловища появляются при выпрямлении, сгибание же происходит безболезненно.
К общим методам исследования следует отнести измерение ОБЪЕМА СГИБАНИЯ ТУЛОВИЩА В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ НА СТУЛЕ. При нормальной гибкости позвоночника многим испытуемым удается коснуться лбом сомкнутых колен. К сожалению, ценность этого приема ограничивается рядом причин, не имеющих отношения к поясничному отделу позвоночника. При относительном удлинении туловища, ограничении подвижности верхних отделов позвоночника пациенты, конечно же, не могут выполнить этот тест.
Следует отметить, что популярный тест «достать пол руками» в какой-то мере является одним из многочисленной группы общих приемов. Ограничение сгибания, как правило, является начальным симптомом неблагополучия в позвоночнике и исчезает в последнюю очередь.
К общим приемам исследования следует отнести ПАЛЬПАЦИЮ МЫШЦ, СВЯЗОК, НАДКОСТНИЦЫ поясничной области и таза, составляющих одно целое.
Отчетливо пальпируются разгибатели спины, квадратная мышца поясницы, наружные косые мышцы живота. Пальпация ПОДВЗДОШНОЙ И ПОЯСНИЧНОЙ МЫШЦ требует определенного навыка. Проводится она в положении лежа на спине, ноги вытянуты, голова слегка согнута. В таком положении четче контурируются исследуемые мышцы. Обе пальпирующие руки «проникают» в живот по направлению к позвоночнику на границе между прямой и наружной косой мышцами живота. В норме пальпация поясничной мышцы безболезненна, она определяется в своей средней части как тестоватый тяж. Подвздошная мышца пальпируется в одноименной ямке через гребень подвздошной кости.
Пальпация остальных мышц ягодичной области и нижних конечностей, имеющих отношение к поясничным миотомам, проводится по общим правилам кинестезической пальпации.
Пальпация МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗок имеет важное диагностическое значение. Часто в них формируются связочные триггерные пункты. Происхождение триггерных пунктов разное: они могут формироваться как при дискогенной патологии, так и при функциональных блокадах. Ценность же их обнаружения заключается в точном соответствии очагу патологической ирритации. В этой связи следует отметить, что чем дальше от позвоночника выявляются триггерные пункты (мышечные, фасциальные, связочные), тем их топическое диагностическое значение меньше.
Наиболее часто периостальный триггерный пункт обнаруживается в зоне задней верхней ости. Как правило, ему сопутствует протяженный гипертонус задней порции средней ягодичной мышцы. При давлении на триггерный пункт можно нередко зарегистрировать локальную судорогу этой мышцы. Триггерные пункты люмбодорзальной фасции определяются в виде негрубых уплотнений с нечеткой периферией и болезненным центром.
Определенные диагностические трудности могут возникнуть при выявлении чрезвычайно БОЛЕЗНЕННЫХ, МЕЛКИХ И ОЧЕНЬ ПЛОТНЫХ УЗЕЛКОВ величиной с лесной орех. Следует отметить, что такие преобразования часто являются грыжами подкожной клетчатки под собственную фасцию, впоследствии подвергшихся ущемлению и асептическому воспалению. В определенной ситуации они могут напоминать триггерные пункты локомоторной системы или лимфатические узлы. О существовании таких триггерных пунктов пациенты хорошо знают и относятся к ним с настороженностью.
Также следует упомянуть о СИНДРОМЕ SYLVERSTOLPE, связанном с миогенным триггерным пунктом в разгибателе спины на уровне тораколюмбального перехода. Возникает этот триггерный пункт под влиянием блокады тораколюмбального отдела или при длительных и интенсивных перегрузках разгибателя спины. Боль при этой локализации триггерного пункта часто испытывается в глубине позвоночника или же в грудной клетке, симулируя болезни желчевыводящих путей или сердца. Тоническая же реакция гипертонуса вызывает дисфункцию крестцово-подвздошного сустава, вызывая частые его блокады. Возникая, патологическая связь может быть настолько устойчивой, что больные могут составить довольно точное представление об обострении своей язвенной болезни по появлению боли в области КПС, лишь затем в подложечной области. В таких случаях язвенная болезнь или какая-либо другая патология верхнего этажа брюшной полости являются причиной блокад торако-люмбального отдела, которые, в свою очередь, вызывают дисфункцию разгибателей спины и поясничной мышцы, имеющих тесное отношение к функциям КПС.
Инструментальные методики измерения объема движения в поясничном отделе позвоночника (курвиметр для измерения объема сгибания-разгибания, угловой транспортир для измерения наклонов) в мануальной терапии большого распространения не получили.
Количественная оценка патологического состояния поясничного отдела позвоночника с помощью измерения выраженности СИМПТОМА ЛАСЕГА имеет определенное диагностическое значение. Прежнее представление о происхождении симптома, основывающееся на, якобы, растяжении седалищного нерва во время подъема ноги, в настоящее время считается ошибочным. Во время подъема ноги, наоборот, происходит ослабление натяжения нерва вследствие следования ствола нерва за шейкой ребра, описывающей конус с вершиной в вертлужной впадине. Боль и чувство натяжения в пояснице и по задней поверхности бедра обусловлены мышечными контрактильными феноменами, развивающимися при снижении их порога возбудимости под влиянием боли. Следует сказать, что при удерживании поднятой ноги при проверке симптома Ласега в течение 1-2 минут значительно уменьшается его выраженность — «бескровное вытяжение седалищного нерва» по Пуусепу. Это происходит под влиянием постизометрической релаксации мышц ишиокруральной группы.
