ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ШЕЙНОЙ РАДИКУЛОПАТИИ (окончание).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Требуется ответ на 4 ключевых вопроса:
1. Имеет ли боль скелетно-мышечный характер или связана с вовлечением невральных структур (т.е. имеет ли невропатический компонент)?
2. Если боль носит невропатический характер, связана ли она с поражением корешка, сплетения или периферического нерва?
3. Если боль связана с поражением корешка, являются ли ее причиной дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника или иной патологический процесс?
4. Имеются ли у пациентов в дополнение к признакам поражения корешка симптомы вовлечения спинного мозга?
Боль в шее и руке, связанная с поражением спинно-мозгового корешка или других невральных структур, прежде всего характеризуется особыми дескрипторами боли, указывающими на ее возможный невропатический характер (боль может быть острой пароксизмальной пронизывающей либо стойкой жгучей, зудящей, холодящей, иногда глубинной и ноющей, может сопровождается ощущением прохождения тока и парестезиями). Кроме того, она локализуется в зоне иннервации соответствующей структуры (при поражении корешка – в зоне дерматома) и сопровождаться изменением чувствительности (по типу гипестезии, гипералгезии, аллодинии, гиперпатии) в этой же зоне. Боль шее, не иррадиирующая в руку, а также боль в плечевом поясе и проксимальном отделе руки не характерна для шейной радикулопатии. Боль в руке, не сопровождающаяся изменением чувствительности и другими неврологическими симптомами, чаще бывает обусловлена поражением суставных и мягких тканей, сосудов верхних конечностей, а также соматическими заболеваниями, вызывающими отраженные боли.
Боль при поражении межпозвонковых суставов преимущественно ощущается в проекции вовлеченного сустава, но может распространяться диффузно вследствие мультисегментарной иннервации. Нередко она усиливается при разгибании, но главным критерием ее связи с патологией сустава служит исчезновение боли после его блокады. Следует учитывать, что боль, связанная с патологией межпозвонковых суставов, а также с формированием миофасциальных зон в некоторых мышцах (например лестничных или лопаточных), может имитировать корешковую (псевдорадикулярная боль).
Боль в руке, сочетающаяся с нарушением чувствительности, парезом, амиотрофией и/или вегетативно-трофическими нарушениями, может быть связана с поражением плечевого сплетения, компрессионными невропатиями, рефлекторной симпатической дистрофией. Нередкими причинами поражения плечевого сплетения, например, могут быть синдром верхней апертуры грудной клетки и невралгическая амиотрофия, которые могут имитировать проявления шейной радикулопатии. Тем не менее во всех этих случаях наблюдаются иная локализация болевого синдрома, иной паттерн вовлеченных мышц (что может быть объективизировано с помощью ЭНМГ), дополнительные симптомы (в частности симптом Фалена при патологии запястного канала или локальный остеопороз при рефлекторной симпатической дистрофии).
Более редкими причинами шейной радикулопатии бывают опоясывающий герпес, сахарный диабет, экстра- и интраспинальные опухоли, васкулиты, саркоидоз, которые могут быть исключены при тщательном общем и неврологическом осмотре, но иногда лишь с помощью дополнительных методов исследования. Например, первичная опухоль спинно-мозгового нерва может проявляться корешковой болью, однако она обычно возникает на фоне выраженной утраты чувствительности в соответствующем дерматоме. Корешки С8 и Т1 редко вовлекаются при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника, поэтому при выявлении их поражения следует в первую очередь исключать рак верхушки легкого (особенно при наличии на стороне поражения синдрома Горнера).
О сдавлении спинного мозга и развитии спондилогенной шейной миелопатии могут свидетельствовать парезы и нарушения чувствительности по проводниковому типу в руках и ногах, оживление сухожильных рефлексов и спастичность в нижних конечностях, патологические кистевые и стопные рефлексы, тазовые нарушения, симптом Лермитта (ощущение прохождения тока по позвоночнику и ногам при сгибании шеи).
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ.
Прогноз в целом благоприятный – в большинстве случаев происходит полное восстановление, которое, однако, может затягиваться на несколько месяцев. Неблагоприятными факторами служат пожилой возраст, длительная статическая или фазическая нагрузка или хлыстовая травма, курение, аномалии развития (узкий позвоночный канал, аномалия Клиппеля–Фейля), соматоформные расстройства. Рецидив в течение первых 2 лет наблюдается у 32% пациентов. При 5-летнем наблюдении у 90% пациентов развивается стойкая или почти стойкая ремиссия.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
У подавляющего большинства пациентов с дискогенной шейной радикулопатией на фоне консервативной терапии удается достичь существенного ослабления и регресса болевого синдрома. Основой консервативной терапии радикулопатии, как и других вариантов боли в спине, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые оказывают как анальгезирующее, так и важное с точки зрения механизмов развития болевого синдрома противовоспалительное действие. НПВП должны применяться с первых часов развития заболевания, при интенсивной боли предпочтительнее парентеральное введение.
Выбор препарата определяется соотношением его эффективности и безопасности. «Золотым стандартом» НПВП является диклофенак (Вольтарен), относительно которого принято определять эффективность других препаратов. Хотя в контролируемых сравнительных исследованиях обычно не удается обнаружить существенного различия в средней по группе анальгетической активности разных НПВП, практический опыт показывает, что применение неселективных НПВП приводит к более гарантированному клиническому эффекту при вертеброгенных болевых синдромах.
Для НПВП характерен относительно высокий риск таких побочных эффектов, как диспепсия, желудочно-кишечные кровотечения, нарушение функции печени, головная боль, дисфункция почек и т.д. Еще недавно представлялось, что недостатки традиционных НПВП могут устраняться путем создания препаратов с более селективным действием, в частности селективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа, однако при применении существующих препаратов этой группы риск желудочно-кишечных осложнений не устраняется полностью, а риск поражения почек остается тем же, что и у неселективных ингибиторов ЦОГ. Более того, для селективных ингибиторов ЦОГ-2 оказался свойствен более высокий риск кардиоваскулярных осложнений, а согласно некоторым экспериментальным данным, противоболевой эффект у препаратов данной группы может быть ниже, чем у неселективных ингибиторов ЦОГ, так как для получения максимальной аналгезии необходима блокада обоих типов ЦОГ. С этой точки зрения диклофенак, сбалансированно действующий на 2 типа ЦОГ, представляется препаратом выбора для лечения вертеброгенных болевых синдромов, учитывая также приемлемую частоту побочных эффектов. Эффективная доза может колебаться от 75 до 200 мг/сут.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 рекомендуют назначать лишь при плохой переносимости традиционных НПВП или наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Следует отметить индивидуальную чувствительность больных к НПВП, в связи с этим при неэффективности оптимальных терапевтических доз одного из препаратов в течение нескольких дней может быть испробован другой препарат. В целом длительность применения 1 препарата не должна превышать 10–14 дней. При назначении неселективных НПВП (независимо от пути введения) целесообразно назначение ингибитора протонной помпы.
При интенсивных болях возможно добавление к НПВП трамадола в дозе до 300 мг/сут или комбинации трамадола и парацетамола. Облигатным компонентом лечения должен быть также короткий (7–10 дней) курс миорелаксантов.
Кортикостероиды – наиболее эффективное средство подавления воспалительной реакции, которая может участвовать в развитии болевого синдрома. Как и при пояснично-крестцовой радикулопатии, предпочтительнее их эпидуральное введение, особенно трансфораминальное, создающее наиболее высокую локальную концентрацию препарата. Эпидурально предпочтительно вводить кортикостероиды, образующие депо в месте введения, как правило, в 1 шприце с местным анестетиком (например 0,5% раствором новокаина). Однако, учитывая техническую сложность этой манипуляции, которая обязательно должна проводиться под флуороскопическим контролем, представляется целесообразным проведение короткого курса кортикостероидов, вводимых внутрь или парентерально (например 60–100 мг/сут преднизолона в течение 7–10 дней с последующей быстрой отменой препарата).
Учитывая важность невропатического компонента боли, представляется целесообразным введение в лечебный комплекс препаратов, ослабляющих невропатическую боль: антидепрессантов, антиконвульсантов, лидокаина, опиоидов.
Эмпирически в качестве вспомогательных средств могут применяться комбинированные препараты витаминов В, сульфат магния, пентоксифиллин.
В остром периоде показана иммобилизация шеи с помощью мягкого или полужесткого воротника (прежде всего в ночное время), срок которой должен быть ограничен несколькими днями. По данным некоторых исследований, тракция способствует регрессу болевого синдрома, однако уровень доказательности в отношении эффективности данного метода остается недостаточным.
Рефлексотерапия может применяться как в острой фазе, так и на более поздних этапах ведения больного.
В последующем проводятся постепенная мобилизация шеи, постизометрическая релаксация, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО.
Хирургическое вмешательство показано при симптомах сдавления спинного мозга (спондилогенная шейная миелопатия) и резко выраженном болевом синдроме (четкие признаки радикулопатии, подтверждение сдавления корешка с помощью МРТ или КТ-миелографии и неэффективность в течение 8 нед. всего арсенала консервативного лечения. По данным разных исследований, потребность в оперативном лечении возникает в 10–30% случаев шейной радикулопатии.
