Артропатии, ассоциированные с эндокринной патологией. Гипотиреоз. Патология щитовидной железы является одной из самых распространенных…

Артропатии, ассоциированные с эндокринной патологией. Гипотиреоз.

Патология щитовидной железы является одной из самых распространенных в структуре эндокринных заболеваний. В щитовидной железе синтезируются йод-содержащие гормоны: трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), регулирующие процессы роста, развития, дифференцировки тканей и активирующие обмен веществ в организме. Для синтеза Т3 и Т4 необходимы йодиды, которые поступают в организм с пищей. Йодиды поглощаются фолликулярными клетками (тироцитами) за счет активного транспорта. Йодирование тиреоглобулина приводит к образованию тиреоидных гормонов. Этот процесс контролируется тиреотропным гормоном (ТТГ). В фолликулах щитовидной железы синтезируется около 20% Т3, остальное его количество образуется в периферических тканях из Т4 (путем отщепления йода от его молекулы). Таким образом, Т4 является основным предшественником Т3. Высвобождение Т3 и Т4 фолликулами щитовидной железы регулируется по принципу обратной связи: при снижении уровня Т3 и Т4 в крови увеличивается выделение ТТГ из передней доли гипофиза. Тиреотропин-рилизинг-гормон синтезируется в гипоталамусе и транспортируется по капиллярам гипофизарной портальной венозной системы в гипофиз, где стимулирует синтез и высвобождение ТТГ.

Известно, что гормоны щитовидной железы обладают высоким сродством к рецепторам ядра клеток, митохондрий и цитоплазматических мембран. Активированные тиреоидные рецепторы взаимодействуют с молекулами ДНК. В результате изменяются процессы транскрипции генов, что приводит к развитию различных эффектов. Тиреоидные гормоны оказывают выраженное влияние на органы и ткани (гипофиз, сердце, скелетные мышцы, суставы, легкие, кишечник и др.), клетки которых содержат большое количество рецепторов, регулируя в них многие метаболические процессы.

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный гипофункцией щитовидной железы и характеризующийся сниженным содержанием тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Это наиболее частое нарушение функции щитовидной железы, причиной развития которого является сни- жение образования и секреции тиреоидных гормонов щитовидной железой при одновременном повышении уровня ТТГ в сыворотке крови больных.

К сожалению, нет четких патогномоничных синдромов, позволяющих с вы- сокой вероятностью заподозрить гипотиреоз (даже клинический). Данная патология может дебютировать большим количеством синдромов, выраженность и сочетание которых вариабельны. Кроме того, нередко пациенты даже с клиническим гипотиреозом могут не предъявлять жалоб и, наоборот, при минимальной гормональной дисфункции может развиться четкая клиническая картина. Именно поэтому пациент может обратиться за помощью к врачу любой специальности. При этом даже эндокринологи часто недооценивают связь патологии щитовидной железы (особенно при не- значительных гормональных нарушениях) и поражения других органов. В связи с этим гипотиреоз нередко диагностируется через месяцы и даже годы после появления его первых симптомов. Ошибочная трактовка неспецифических и многогранных проявлений гипотиреоза отдаляет своевре- менное назначение патогенетической терапии, ухудшая качество жизни пациента и прогноз. Вместе с тем знание возможных клинических «масок» гипотиреоза, системного характера проявлений (гипотиреоз затрагивает все системы и органы) позволяет заподозрить снижение функции щитовидной железы и назначить необходимое обследование.

Основные синдромы гипотиреоза представлены ниже:

Гипотермически-обменный синдром. Ожирение, сниженние температуры тела, повышение уровня триглицеридов и ЛПНП;
Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений. Микседематозный отек лица и конечностей, периорбитальный отек, желтушность кожных покровов (вследствие гиперкаротинемии), ломкость и выпадение волос на латеральных частях бровей, голове, возможны гнездная плешивость и алопеция;
Синдром поражения органов чувств. Затруднение носового дыхания (из-за набухания слизистой оболочки носа), нарушение слуха (вследствие отека слуховой трубы и среднего уха), охриплость голоса (вследствие отека и утолщения голосовых связок), нарушение ночного зрения;
Синдром поражения центральной и периферической нервной системы. Сонливость, заторможенность, снижение памяти, брадифрения, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полиневропатия. Возможно развитие депрессии, делирия, редко – типичные пароксизмы панических атак (с приступами тахикардии);
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы. «Микседематозное сердце» – признаки сердечной недостаточности, характерные изменения при ЭКГ (брадикардия, низкий вольтаж комплекса ORS, отрицательный зубец Т). Типичны АГ, выпот в плевральную, перикардиальную, брюшную полости;
Синдром поражения пищеварительной системы. Гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, нарушение моторики толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой оболочки желудка;
Анемический синдром. Нормохромная нормоцитарная или макроцитарная В12-дефицитная анемия. Характерное для гипотиреоза поражение тромбоцитарного ростка ведет к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением уровня в плазмефакторов VIII и IX, а также повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость;
Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма. Олигоопсоменорея или аменорея, галакторея, вторичный поликистоз яичников;
Обструктивно-гипоксемический синдром. Синдром апноэ во сне (вследствие микседематозной инфильтрации слизистых оболочек и снижения чувствительности дыхательного центра), микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной гиповентиляцией (приводит к гиперкапнии вплоть до развития гипотиреоидной комы).
У многих больных течение гипотиреоза может сопровождаться развитием ряда ревматических синдромов, которые могут предшествовать появлению типичных симптомов гипотиреоза со стороны других органов и систем.

1) Миксематозная артропатия.

В типичных случаях отмечается симметричное поражение коленных суставов, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, плюснефаланговых суставов. Проявления гипотиреоидного артрита обычно неспецифичны: боль и припухлость суставов, отечность периартикулярных тканей, ограничение объема движений, скованность, нестабильность связочного аппарата, утолщение синовиальной оболочки, скопление выпота в полости сустава, имеющего невоспалительный характер. Чаще всего на рентгенограммах патологических изменений нет. В некоторых случаях имеется деструктивная артропатия. Подобное поражение в основном затрагивает коленные, межфаланговые и (реже) дистальные межфаланговые суставы кистей, возможно, как результат инфильтрации костной ткани гиалуронатом . При биопсии выявляется утолщение синовиальной оболочки без признаков воспаления. Синовиальная жидкость характеризуется высокой вязкостью (симптом «нити» достигает 30–60 см при норме 2,5–5 см), нормальным содержанием белка, низким уровнем лейкоцитов (<1000 в 1 мм3), высоким уровнем гиалуроновой кислоты. Нередко в синовиальной жидкости обнаруживаются кристаллы пирофосфата кальция, не вызывающие, как правило, развития приступов псевдоподагры, что объясняется снижением функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов. Назначение же заместительной терапии тиреоидными гормонами может провоцировать развитие псевдоподагрического артрита. Несмотря на нередкое повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови у больных гипотиреозом (до 30% случаев), в синовиальной жидкости кристаллы мочевой кислоты обычно не обнаруживаются. Лабораторные признаки воспаления не выражены, возможно небольшое ускорение СОЭ. Также, на фоне гипотиреоз может развиться остеонекроз. У взрослых обычно поражается суставная поверхность бедренной или большеберцовой костей. В то время как у детей может наблюдаться аномальное окостенение эпифиза, что можно спутать с дисплазией эпифизов или ювенильный аваскулярным некрозом головки бедренной кости (болезнь Легко-Калве-Пертеса). 2) Туннельные синдромы и контрактура Дюпюитрена. Часто выявляется синдром карпального канала, развивающийся из-за сдавления срединного нерва связкой сгибателей в области лучезапястного сустава вследствие свойственного гипотиреозу отека и уплотнения тканей, что проявляется болью, особенно в ночное время, в области иннервации срединного нерва (I, II, III пальцы кисти). По данным разных авторов, синдром запястного канала обнаруживается у 6–35% больных гипотиреозом. Считается, что выявление у пациента синдрома запястного канала является показанием для исследования функции щитовидной железы. Туннельные невропатии другой локализации, в том числе синдром тарзального канала, встречаются гораздо реже. Контрактура Дюпюитрена – безболевое поражение ладонного апоневроза с прогрессирующими фиброзно-рубцовыми изменениями – развивается у 22% больных гипотиреозом. У некоторых пациентов отмечается также адгезивный капсулит, в основе которого лежит утолщение и сморщивание капсулы плечевого сустава, что значительно ограничивает подвижность плеча и сопровождается болью, усиливающейся при движениях в плечевом суставе 3) Синдром Рейно. Синдром Рейно (СР) – мультифакторный феномен, который представляет собой эпизоды преходящей дигитальной ишемии вследствие вазоконстрикции дигитальных артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных шунтов под влиянием холодной температуры и эмоционального стресса. CР наиболее часто отмечается у больных с системными ревматическими заболеваниями, однако также бывает проявлением или предвестником некоторых аутоиммунных, гематологических, эндокринных, неопластических и иных заболеваний. СР встречается у 6% больных гипотиреозом и может быть ключом к ранней диагностике заболевания. 4) Гипотиреоидная миопатия. ГМ составляет около 5% всех приобретенных миопатий. У больных первичным гипотиреозом этот синдром встречается в 25–60% случаев. Характерно по- ражение проксимальных групп мышц, в редких случаях в патологический процесс может быть вовлечена дистальная и бульбарная мускулатура, отмечается нарушение функции лицевых мышц. Наиболее общие проявления гипотиреоидной миопатии – мышечная боль, скованность, особенно по утрам, уменьшение мышечной силы и повышение мышечной утомляемости, судороги, замедление мышечного сокращения и расслабления (псевдомиотония), сниже- ние сухожильных рефлексов (как следствие повреждения сократительного механизма миоцитов). Феномен двигательной задержки считается патогномоничным для гипотиреоза и, в отличие от миотонии Томсена, не уменьшается, а сохраняется при повторных движениях. Выраженная мышечная слабость встречается редко, нарастает при низкой температуре. В сыворотке крови у больных гипотиреоидной миопатией может выявляться повышенный уровень креатинфосфокиназы (КФК), однако корреляции между повышением уровня этого фермента и выраженностью мышечной слабости не отмечено. Таким образом, при неясном повышении уровня сывороточной КФК необходимо исследовать функцию щитовидной железы, даже если нет клинических признаков гипотиреоза. В ряде публикаций сообщается о пациентах с рабдомиолизом, причиной которого был вовремя не диагностированный гипотиреоз. Клиническая картина гипотиреоидной миопатии может напоминать таковую полимиозита, ревматической полимиал- гии, фибромиалгии, что также может вести к диагностическим ошибкам, если не исследовать уровень тиреоидных гормонов. Редкое клиническое проявление миопатии при тяжелом гипотиреозе – синдром Хоффмана, которому свойственны развитие тяжелой мышечной слабости, болезненные судороги, увеличение объема мышц и их плотности, что сопровождается высоким уровнем КФК. Чаще всего вовлекаются мышцы – дельтовидные, трапециевидная, икроножные. Мышечная гипертрофия связана с увеличением мышечных волокон вследствие отложения в них протеогликанов. Наблюдаемое при этом увеличение количества мышечной ткани не сопровождается повышением мышечной силы, поэтому часто данное состояние описывается как псевдогипертрофия.