COVID-19 – где доказательства эффективности государственных мер сдерживания: от закрытия учебных заведений до комендантского…

COVID-19 – где доказательства эффективности государственных мер сдерживания: от закрытия учебных заведений до комендантского часа?
#к_обсуждению (статья опубликована как материал для обсуждения).

Перевёл статью немецкого сообщества доказательной медицины. В ней, в частности освещается недостаточная доказательная база карантинных мероприятий, проводимых в настоящее время. Хорошо бы подискутировать.

COVID-19 – где доказательства?
Перевод Василий Перебайлов

Фрагмент статьи: #коронавирус #coronavirus
….На данный момент, должны быть рассмотрены обсуждаемые в настоящее время и предполагаемые меры «социального дистанцирования», то есть государственные меры: от закрытия учебных заведений до полного комендантского часа.
Различные реакции американских городов на пандемию гриппа 1918 года приводятся в качестве исторического примера эффективности NPI. В то время как в Сент-Луисе через три дня после того, как произошли первые случаи заболевания гриппом, уже были приняты решительные меры по сдерживанию распространения (закрытие школ, церквей, театров, баров, отмена общественных мероприятий и т. д.), в Филадельфии после вспышки был проведен грандиозный городской парад, а эффективные меры сдерживания осуществлены только через две недели [13]. Последствия были драматичными: уровень смертности в Сент-Луисе достиг пика 31/100 000, а в Филадельфии — до 257/100 000, что привело к краху системы здравоохранения. Общее число погибших с 347 на 100 000 жителей в Сент-Луисе составило около половины от погибших Филадельфии (719 на 100 000 жителей) [13]. Совершенно неясно, можно ли перенести опыт пандемии гриппа 1918/19 на COVID-19. Тот факт, что в то время смертность в основном затрагивала молодых людей и что ни стандарты гигиены, ни медицинская помощь в 1918/19 гг. были несопоставимы с сегодняшним днем, говорит в большей степени против такого переноса (опыта).
Помимо (довольно сомнительных) выводов из исторического примера, имеется мало доказательств того, что NPI при COVID-19 фактически приводят к снижению смертности от всех причин. В Кокрановском обзоре 2011 года не было найдено достоверных доказательств эффективности скрининга при пограничном контроле или социальном дистанцировании, но в основном из-за отсутствия исследований и низкого качества исследований [14]. Систематический обзор, проведенный в 2015 году, выявил умеренные данные о том, что закрытие школ задерживает распространение эпидемии гриппа, но требует больших затрат. Изоляция в домашних условиях замедляет распространение, но приводит к усилению заражения членов семьи [15]. Со всеми этими результатами возникает вопрос о переносе мер против гриппа на COVID-19.
Совершенно неясно, как долго должны поддерживаться NPI и какие эффекты могут быть достигнуты в зависимости от времени и интенсивности. Возможно, что количество смертельных исходов просто перенесётся на более поздний срок, без изменения их количества в общем. В отличие от сезонного гриппа, мы не знаем, как SARS-CoV-2 будет продолжать вести себя, остановит ли приближающаяся весна в северном полушарии естественное развитие или вирус продолжит распространяться непрерывно, пока большая часть человечества не пройдёт через инфекцию и не станет иммунизированной. Последнее в настоящее время кажется более вероятным.
Модельный расчет рабочей группы COVID-19 в Имперском колледже предсказывает, что внедрение радикальных NPI, которые в настоящее время планируются или уже осуществляется — может привести к второй, столь же серьезной пандемической волне осенью 2020 года, если NPI ослабят после трех месяцев [ 16]. В качестве альтернативы можно было бы использовать «стратегию включения-выключения», которая должна сохраняться до тех пор, пока около 60-70% населения не пройдут через эту болезнь и не станут иммунными, тем самым развивая коллективный иммунитет. Однако это будет означать, что радикальные NPI будут действовать в течение примерно года с интервалами в общей сложности 2/3 от общего времени [16].

Возможный косвенный ущерб от COVID-19 и NPI
Существует также мало доказательств возможного косвенного ущерба пандемии. В любом случае ущерб от пандемии выходит далеко за пределы смертности. Заболевание приводит не только к серьезной нагрузке на систему здравоохранения и, возможно, к ухудшению лечения пациентов, не затронутых COVID-19, но также к большому объёму временной нетрудоспособности населения.
С другой стороны, введённые в настоящее время NPI, имеют огромные последствия, выходящие далеко за рамки экономического спада и падения цен на акции. Каковы психологические и социальные последствия социальной изоляции? Сколько иностранных опекунов больше не хотят или больше не могут работать с нашими пожилыми людьми, нуждающимися в уходе, из-за закрытия границ и требований защиты от коронавируса, таких как 14-дневный карантин после возвращения домой, и какие последствия это имеет? Сколько рабочих мест будет потеряно, сколько компаний рухнет? Кто больше всех пострадает от экономических последствий? Поспособствуют ли NPI усилению социального неравенства?
Закрытие школ может снизить уровень инфицирования среди детей, но действительно ли это поможет остановить пандемию и, в конце концов, самая важная цель — снизить уровень смертности? Разве дети не будут встречаться вне школы, а затем посещать бабушек и дедушек (потому что родители не могут оставить работу, чтобы заниматься детьми), и тем самым подвергая риску именно ту группу людей, которая нуждается в наибольшей защите?
На данном этапе невозможно оценить, будет ли больший ущерб вызван неконтролируемым быстрым распространением заболевания или задержкой распространения и тем самым продлением всего периода заболевания, что, в свою очередь, может иметь косвенные последствия для здоровья, качества жизни и продолжительности жизни.

Где доказательства?
Многие вопросы остаются без ответа. С одной стороны, мы сталкиваемся с голыми цифрами экспоненциально растущего числа больных и мертвых людей по всему миру, о которых средства массовой информации напоминают нам каждый день. С другой стороны, освещение в СМИ никоим образом не учитывает наши обязательные критерии для обоснованного информирования о рисках.
Необработанные данные в настоящее время передаются в средствах массовой информации, например, были случаи заражения «Х» и смерти «Y». Не делается различий между установленными диагнозами и общим количеством инфицированных. Сообщенные случаи являются диагнозами. Однако общее количество зараженных людей неизвестно. Это потребует полного тестирования репрезентативной выборки популяции.
Упоминание случаев без исходных данных вводит в заблуждение. Например, для отдельных стран, федеральных земель или регионов приводятся только необработанные данные без учета численности населения. Данные могли бы предоставляться в каждом случае на 100 000 жителей.
Никаких временнЫх исходных данных также не упоминается. Например, говорится: «До сих пор было 10 000 случаев». Упоминание необработанных данных без ссылки на другие причины смерти приводит к переоценке риска. В Германии около 2500 человек умирают каждый день. Поэтому информация о смертях от Covid-19 должна сообщать также о ежедневных или еженедельных смертях с подробными сведениями об общей смертности в Германии. Ссылка на случаи смерти от других острых респираторных инфекций также была бы уместной.
Чтобы указать, что в основном люди старшего возраста и больные умирают от COVID-19, было бы целесообразно провести сравнение с людьми, которые умирают от других острых респираторных заболеваний.
Следует обсудить вопрос о том, в какой степени этически оправданно сообщать примеры сложных отдельных случаев в средствах массовой информации без классификации по всему спектру заболеваний и смертей.
Более того, существуют значительные несоответствия в доступных данных. Остается неясным, почему Италия, в частности, пережила такое взрывное распространение со многими смертельными случаями, и почему эпицентром является богатая Ломбардия, а не один из более бедных регионов Италии. Конечно, нельзя отрицать это событие, просто упрекая плохое медицинское обслуживание, и, кроме того, Италия, похоже, не испытывает недостатка в возможностях тестирования.
Цифры из Китая не очень заслуживают доверия. Кажется очень маловероятным, что
«сдерживание» работает так хорошо в стране с 1,4 миллиардами человек, что внезапно никто не заразится (25 новых случаев заражения по всей стране 18 марта, никаких новых заражений 19 марта) [3]. И что происходит, когда NPI ослаблены? Меры сдерживания (карантин) не вносят изменения скорость заражения, вирулентность и патогенность вируса прим. После снятия карантина). Это означает, что, как и предсказывалось в отчете Имперского колледжа [16], распространение будет снова набирать скорость и прогрессировать в геометрической прогрессии до тех пор, пока от 60 до 70% населения не заразится и не станет иммунным. Может этот статус уже достигнут в Китае? Тогда 3217 смертей (по состоянию на 19 марта) были бы намного ниже уровня смертности от ежегодного гриппа в отношении 1,4 миллиарда населения, с которым мы до сих пор справлялись без значительных NPI.
Несколько смертельных случаев, например, в Германии и Австрии – тоже совсем другая истоия. Было ли проведено больше тестов на SARS-CoV-2, чем на грипп? В 2017/18 году в Германии от гриппа умерло 25 100 человек [12]. Этот уровень смертности соответствует 5 миллионам инфицированных людей на основе CFR 0,5%, рассчитанного Институтом Роберта Коха на 2017/18 год. Согласно отчету Института по эпидемиологии гриппа в Германии в 2017/2018, сезон гриппа длился 15 недель, с 52-й календарной недели 2017 года до 14-й календарной недели 2018 года [11]. Чтобы достичь 5 миллионов в течение 15 недель, число инфицированных людей должно удваиваться каждые 4,4 дня. Это похоже на то, что мы сейчас наблюдаем с SARS-CoV-2, и отличается только тем, что мы не измеряли его (прим. уровень заражения) для гриппа. В любом случае в 2017/18 г. не было сообщений о том, что наша система здравоохранения была перегружена, хотя все 25 000 случаев смертельного гриппа, по-видимому, получали медицинскую помощь до своей смерти, большинство из них, безусловно, находились в больнице или даже в отделении интенсивной терапии.
Сравнение с гриппозной активностью в этом году также может быть полезным: согласно еженедельному отчету №11 Института Роберта Коха 165 036 случаев гриппа были подтверждены лабораторной диагностикой в этом сезоне. 23 646 пациентов были госпитализированы с подтвержденным гриппом, а 265 человек умерли от гриппа [17].
Известный эпидемиолог Джон Иоаннидис указывает, что коронавирусы, которые являются типичными возбудителями простудных заболеваний, ответственны за миллионы инфекций каждый год, и что эти банальные простуды являются смертельными для до 8% пожилых людей с с сопутствующими заболеваниями и такими осложнениями, как пневмония [18,19]. Единственное отличие от SARS-CoV-2 может заключаться в том, что мы никогда не измеряли уровень коронирусной инфекции среди населения.
Совершенно неясно, будет ли SARS-CoV-2 подвержен сезонным колебаниям, таким как грипп, то есть замедлится ли распространение или даже остановится при более высоких температурах. Также неясно, является ли вирус в отличие от вирусов гриппа антигенно стабильным или как он мутирует, и постоянный иммунитет не может развиться.
В значительной степени неясно, в какой степени меры сдерживания действительно повлияют на течение эпидемии. Информация, которую мы получаем из азиатских стран, безусловно, лишь частично переносится в Европу с ее либеральным взглядом на жизнь. И что происходит, когда NPI заканчиваются? Прогнозы Имперского колледжа довольно пессимистичны и предсказывают вторую волну болезни поздней осенью, даже если текущие меры сдерживания продлятся в течение трех месяцев или возникнет необходимость повторяющихся мер сдерживания (карантинов) более 2/3 от общего времени в течение всего года [16].
Существует также вопрос о том, будет ли население в целом развивать иммунитет к этой болезни и когда. Если болезнь становится типичной «детской» болезнью, то есть любой, заразившийся ею, будет защищен на долгое время, или в долгосрочной перспективе будут сезонные вспышки — похожие на грипп? Является ли SARS-CoV-2 антигенно стабильным вирусом или он сильно изменчив, похож на вирус гриппа? В настоящее время трудно оценить, будет ли эффективная вакцинация и когда. ..

Полный текст на русском — прикреплен к посту.

Ссылка на оригинальный текст www.ebm-netzwerk.dedeveroeffentlichungencovid-19

Источник фото: https://www.dw.com/image/52741429_304.jpg

COVID-19_-_gde_dokazatelstva.docx

COVID-19_-_gde_dokazatelstva(1).pdf