Консервативное лечение повреждений задней крестообразной связки
Задняя крестообразная связка (ЗКС) – крупная связка, которая располагается позади передней крестообразной связки (ПКС) и состоит из двух пучков волокон:
Переднелатеральный пучок, который натягивается при сгибании колена.
Заднемедиальный пучок, который натягивается при разгибании колена.
Оба пучка работают как синергисты, что обеспечивает стабильность колена.
Функции:
ЗКС – главный ограничитель смещения большеберцовой кости кзади относительно бедренной кости.
Вторичная функция связки – ограничение избыточного наружного вращения большеберцовой кости, а также варусных и вальгусных отклонений.
Нередко травмы ЗКС встречаются в сочетании с повреждениями других связок колена. Механизм повреждения ЗКС включает вальгусный или варусный компонент в комбинации со смещением большеберцовой кости кзади.
Физикальный осмотр
К наиболее важным диагностическим тестам относят тест заднего выдвижного ящика и симптом провисания голени. Они не только позволяют выявить травму ЗКС, но и определяют план лечения.
Выбор в пользу консервативного или оперативного лечения зависит от степени повреждения ЗКС, а также сопутствующих структур мягкой ткани.
Степени повреждения:
I степень: смещение большеберцовой кости кзади на 0-5 мм.
II степень: смещение большеберцовой кости кзади на 5-10 мм.
III степень: смещение более чем на 10 мм.
Хирургическое лечение показано при
III степени повреждения ЗКС в сочетании с повреждением ПКС и заднелатерального угла сустава. Сочетание заднего растяжения и ротационной нестабильности может привести к неблагоприятным последствиям, так как сустав в этом случае остается нестабильным, что представляет опасность при возвращении в спорт или к активной трудовой деятельности.
Отсутствии результатов при консервативном лечении при II и III степени и повреждении ПКС, о чем свидетельствуют нестабильность сустава и/или смещение большеберцовой кости во время активной деятельности.
Повреждение сразу нескольких связок.
При изолированном повреждении ПКС, несмотря на степень повреждения, можно рекомендовать консервативное лечение.
Консервативное лечение
Большую роль в консервативном лечении играет целеполагание, и мы рекомендуем проводить беседы с пациентом и внимательно обсуждать с ним краткосрочные и долгосрочные цели нехирургической терапии.
Одно из исследований в течение пяти лет наблюдало за состоянием 46 пациентов, у которых была диагностирована II и III степень разрыва ЗКС. Все они с момента получения травмы и до возвращения в спорт получали только консервативное лечение. Результаты исследования показали, что в среднем для возвращения в большой спорт участникам понадобилось 16 недель. 91% из них в течение двух лет по прошествии травмы играли либо на том же уровне, что и до травмы, либо показывали даже лучший результат. 69% участников играли на своем обычном уровне в течение пяти лет. Результаты исследования говорят о том, что консервативное лечение имеет хорошие результаты с точки зрения возвращения к высоким результатам в игре и функциональным возможностям.
Однако среди плюсов нехирургического лечения есть и минусы. Так, можно с очевидностью констатировать, что после консервативной терапии следует развитие остеоартрита.
Так, исследование, в котором приняли участие 14 пациентов с травмами ЗКС, выявило у всех участников увеличение нагрузки на переднемедиальный участок хряща. Это говорит о повышенных нагрузках на медиальный компартмент коленного сустава. Другое исследование 2003 года изучило состояние 181 пациента, которые после травмы ПКС 5 лет получали консервативное лечение. У 77% из них были обнаружены дегенеративные изменения в медиальном мыщелке бедренной кости и у 47% из них – в суставной поверхности головки бедренной кости.
Реабилитация
Принципы реабилитации при консервативном лечении схожи с послеоперационными.
Как правило, для того, чтобы дать связке возможность восстанавливаться в нейтральном положении, необходимо соблюсти несколько важных правил:
Ограничьте воздействие силы гравитации. Рекомендуйте пациенту в течение 6 недель избегать положений, в которых происходит провисание большеберцовой кости, как, к примеру, в приседаниях у стены. Вы также можете рекомендовать пациенту подкладывать подушку под проксимальный отдел большеберцовой кости на время сна.
Один из важнейших компонентов лечения травмы ЗКС – это ношение динамического ортеза (брейса). Он выступает в качестве рессоры, препятствуя чрезмерной задней трансляции большеберцовой кости. Тем самым брейс не позволяет кости «провисать». В идеале носить ортез круглосуточно в течение 16 недель, снимая его лишь на время принятия душа. В 2010 г. было проведено исследование, в котором принял участие 21 человек. Все испытуемые носили ортез целый год. Согласно полученным данным, использование ортеза помогло сократить выдвижение большеберцовой кости кзади на 2,3 мм. Полученные данные свидетельствуют о том, что брейс действительно обладает лечебными свойствами и с его помощью можно снижать степень повреждения. В случае, если у пациента нет финансовой возможности приобрести динамический ортез, то в качестве альтернативы ему можно рекомендовать съемный наколенник в период острой фазы. После этого пациенту следует в течение 12 месяцев носить шарнирный бандаж со специальной накладкой на область ЗКС. Период ношения может быть увеличен в зависимости от стабильности коленного сустава.
При работе над увеличением амплитуды движения подбирайте упражнения с исходным положением лежа на животе. Так вы сможете ограничить влияние силы гравитации.
Если травма сопровождается внутрисуставным выпотом или кровотечением, ограничьте упражнения с весовой нагрузкой
Изолированные сокращения хамстрингов при согнутом колене более чем на 15 градусов увеличивают давление на ЗКС. По этой причине избегайте таких упражнений как минимум в течение 16 недель. Вместо них вы можете рекомендовать такие упражнения как румынская становая тяга, где угол сгибания колена значительно меньше, а значит нет чрезмерной нагрузки на большеберцовую кость.
Реабилитация в острую фазу
Цели:
Восстановить амплитуду движений.
Уменьшить отек.
Снять воспалительный процесс.
Восстановить работу мышц.
Восстановление амплитуды движений (неделя 0-4):
Упражнения из положения лежа на животе, выполняются с помощью ассистента.
Далее переход к работе на велотренажере. Угол сгибания в колене при этом составляет 115 градусов или столько, сколько необходимо для полного оборота педалей на велотренажере.
Уменьшение отека:
Прикладывание льда.
Возвышенное положение.
Ограничение нагрузки на колено.
Восстановление работы мышц: большое значение имеет обучение активации четырехглавой мышцы, поскольку данная мышца тянет большеберцовую кость вперед, улучшая стабильность коленного сустава. Вы можете направлять надколенник наверх, заставляя квадрицепс сокращаться изолированно.
Переходите к упражнениям с утяжелителями при выполнении следующих условий:
Угол сгибания в коленном суставе – 130 градусов.
Колено полностью разгибается.
Пациент чувствует себя комфортно при хождении пешком с ортезом.
Поздняя реабилитация
Выносливость мышц (неделя 5-10): небольшой вес и много повторений (например, 3-4 подхода по 15 повторений с 40-секундным перерывом). Примеры упражнений:
Ходьба вперед и назад с использованием гимнастической ленты (Theraband).
Билатеральные приседания.
Эксцентрические упражнения (к примеру спуск с платформы или тумбы).
Румынская становая тяга или дедлифт на одной ноге.
Мышечная сила (неделя 11-16): большие веса и небольшое количество повторений (к примеру, 3 подхода по 10-12 повторений, отдых в течение 1 минуты). Основой тренировки для увеличения мышечной могут стать те же упражнения, которые использовались и для увеличения выносливости. Однако вам необходимо адаптировать их под новую цель и рекомендовать упражнения с более высокой нагрузкой, такие как сплит-присед с возвышения. Также настоятельно рекомендуется выполнять упражнения для улучшения стабильности пояснично-тазовой области.
Сила, ловкость, бег (недели 17-20/22).
Возвращение в спорт
Перед возвращением в спорт пациенту необходимо полностью пройти реабилитационную программу и укрепить мышцы. Готовность пациента возобновить спортивные тренировки можно оценить по следующим критериям:
Сила квадрицепса.
Баланс-тест (Y balance anterior reach distance).
Прыжковый тест (hop test).
