Смещение надколенника
Неправильное положение надколенника — это поступательное или вращательное отклонение надколенника по любой оси, обусловленное несколькими мягкоткаными и остеохондральными аномалиями и характеризующееся наклонным и боковым его смещением.
Клинически значимая анатомия
Нормальное трансляционное движение надколенника в межмыщелковой ямке бедренной кости определяется глубиной этой ямки, собственной структурой надколенника, сухожилием четырехглавой мышцы бедра, а также активностью окружающих мышц и анатомией костных структур, к которым они крепятся. Локализация надколенника определяется, в частности, границами мыщелков бедренной кости, балансом между медиальной и латеральной широкими мышцами бедра и медиальной и латеральной поддерживающими связками надколенника.
Характеристики / Клиническая картина
Костные аномалии включают высокое и низкое стояние надколенника, увеличение бугристости большеберцовой кости и расстояния между мыщелками бедренной кости, дисплазию мыщелков бедренной кости (что приводит, например, к формированию неглубокой или выпуклой межмыщелковой ямки) и надколенника, наружную ротацию большеберцовой кости или внутреннюю ротацию бедренной кости. Многие исследователи указывают на слабость медиальной широкой мышцы бедра, как на причинный фактор смещения надколенника. Этот компонент квадрицепса может располагаться проксимальнее или быть вертикально ориентированным или вообще не достигать надколенника. В результате эффективность медиальной широкой мышцы бедра, как динамического стабилизатора, снижается.
Другие аномалии мягких тканей, связанные со смещением надколенника, включают: увеличение Q-угла, поражение или напряжение медиального удерживателя надколенника, гипертонус хамстрингов, илиотибиального тракта и латеральной широкой мышцы бедра. Считается, что упомянутые выше факторы приводят к неправильному положению надколенника, однако некоторые исследователи полагают, что на положение надколенника может влиять взаимодействие всех сегментов и суставов нижней конечности. В частности, нарушается баланс между наружными и внутренними ротаторами бедра, что приводит к чрезмерной внутренней ротации бедренной кости, в то время как надколенник движется латерально.
Неправильное положение надколенника чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. На этот более высокий уровень заболеваемости у женщин могут влиять анатомические факторы, такие как увеличение ширины таза, высота надколенника и бугристости большеберцовой кости, величина Q-угла и внутренняя ротация бедра. Кроме того, постуральные и социологические факторы, такие как ношение высоких каблуков и сидение с приведенными ногами, следует рассматривать как возможный фактор риска возникновения аномалий положения надколенника.
Дифференциальная диагностика
Физический осмотр пациента с смещением надколенника довольно проблематичен, поскольку нет конкретного признака, принимаемого в качестве доказательства смещения (хотя есть несколько симптомов и обследований, которые позволяют заподозрить смещение). Такие симптомы, как скованность, крепитация и болезненность, должны вызывать подозрение на неправильное положение надколенника, хотя эти симптомы характерны и для других состояний. Пациенты с болью, вызванной смещением надколенника, испытывают трудности, связанные с пребыванием в положении сидя или подъемом по лестнице, т.к. эти действия усиливают давление на ткани вокруг коленной чашечки.
Необходимо оценить длину и положение нижних конечностей, а также анатомию и биомеханику стоп. Если пациент сидит, попросите его разогнуть колено. Когда колено приближается к своему полному разгибанию, надколенник принимает более латеральное положение. Медиальная широкая мышца бедра может быть атрофирована, что не всегда возможно идентифицировать с помощью осмотра или пальпации.
Лечение
Наиболее частым вариантом оперативного лечения неправильного положения надколенника в межмыщелковой ямке является проксимальная или дистальная коррекция.
Физическая терапия
Физиотерапия включает в себя укрепление медиальной широкой мышцы бедра или наружных ротаторов беда, тейпирование или ортезирование колена, проприоцептивную тренировку и растяжение структур, таких как латеральный удердживатель надколенника, илиотибиальный тракт, четырехглавая мышца бедра и хамстринги, что довольно часто позволяет пациентам избежать хирургического вмешательства.
Программа упражнений для укрепления медиальной широкой мышцы бедра должна быть разработана таким образом, чтобы минимизировать нагрузку на коленный сустав (надколенное-бедренный сустав). Следует избегать начальной флексии коленного сустава при дистальных поражениях надколенника, в отличие от проксимальных поражений, когда не рекомендуется выполнять флексию под 90 градусов.
Согласно другой теории, существует влияние других суставов нижней конечности на положение (наклон) надколенника, поэтому коррекция данной проблемы не может осуществляться отдельно от коррекции всей конечности. Например, вместо лечения латеральной ротации надколенника следует позаботиться о чрезмерной медиальной ротации бедренной кости. Следуя этой теории, контроль вращения бедренной кости может быть важен для восстановления нормального положения надколенника, и поэтому программа укрепления наружных ротаторов бедра может уменьшить выраженность этой проблемы.
Тейпирование и ортезы предназначены для коррекции положения надколенника в пределах межмыщелковой ямки. Это улучшает активность и функцию четырехглавой мышцы бедра. Тейпирование латеральной широкой мышцы бедра может уменьшить ее натяжение и, таким образом, стимулировать переобучение всей четырехглавой мышцы. Еще одна задача тейпа заключается в том, чтобы оттянуть надколенник от раздраженной и болезненной области.
