Врач-терапевт ковидной больницы рассказал, как будет лечить у себя КОВИД19 если заразится коронавирусом #мнение…

Врач-терапевт ковидной больницы рассказал, как будет лечить у себя КОВИД19 если заразится коронавирусом #мнение #коронавирус
(спойлер: он попросит не подключать его к ИВЛ).

В настоящее время, когда нет доказанных в плане эффективности методов лечения КОВИД19 — врачи вынуждены разрабатывать стратегии лечения этого инфекционного заболевания, опираясь на
1) личные наблюдения за течением болезни у пациентов (личный опыт)
2) опыт коллег
3) на опубликованные научные статьи.
Одну из таких стратегий представил на своей странице в фейсбуке
врач Василий Купрейчик, известный в Москве в качестве терапевта работающего по принципам доказательной медицины. С недавних пор (с 13 апреля 2020) он работает в Первой Градской Больнице Им. Пирогова терапевтом приемного отделения ковидного госпиталя.
Вот что доктор написал у себя в фейсбуке:

«Почти всё свободное время в приемном отделении я посвящаю изучению историй болезни. Я смотрю снимки КТ тех пациентов, у которых можно оценить динамику — и иду анализировать их истории. Какие у них показатели крови, какая терапия и т.д., чтобы выявить какую-то взаимосвязь в отсутствии динамики, в наличие положительной или отрицательной динамики.

И, как мне кажется, я наткнулся на один примечательный момент.

Стандартная терапия пациента с ковидом в наших реалиях предполагает использование плаквенила (противомалярийный), калетры (противовирусный), антибиотиков (против бактерий), жидкости. У ряда больных к терапии добавляется фраксипарин (антикоагулянт).

Так вот, я обратил внимание, что если больному «обогащают» эту схему клексаном (еще один антикоагулянт) — отмечается явная положительная динамика.

Что я понимаю под положительной динамикой:
— изменения в анализах крови в нужную нам сторону (уходит тромбоцито- и лимфопения, снижаются маркеры воспаления)
— происходят положительные изменения на КТ легких.
— больной либо переводится из ОРИТ обратно в отделение, либо не попадает в ОРИТ.

Для себя, я смог объяснить этот феномен вот этой статьей https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2663480/ согласно которой можно сделать вывод о том, что клексан будет эффективнее фраксипарина. Но почему антикоагулянты? Ведь вирусная пневмония, цитокиновый шторм и вот это вот всё? Ответ я нашел не сразу.

Случайно, я попадаю на вебинар Джованни Ландони, который является реаниматологом, профессором из Италии в госпитале Сан Рафаэль
( https://research.hsr.it/en/centers/center-for-advanced-technology/cardiovascular-research/intensive-care-and-anesthesia/giovanni-landoni.html?fbclid=IwAR2i1KaHK3KsVkq0MxS5h4ev_xyJAmrCFo5EmdHhlOTTPBJ2uan0OTlMVbw). Через его ОРИТ в период с начала марта по середину апреля прошло примерно 850 ковид+ больных. Джованни, 20 раз акцентировался на важном слайде, который гласит: COVID-19 стоит расценивать как болезнь, которая приводит к повышенному тромбообразованию. Об этом он, в соавторстве со своими коллегами написал статью в которой вообще предлагает переназвать COVID-19 в MicroCLOTS (microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome). Прочитать её можно тут https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32294809.

20 раз сделав акцент на тромбообразовании, Джованни 40 раз сделал акцент на том, что лечение должно проводиться любыми доступными вам антикоагулянтами, лишь бы антикоагулянтами. Примечательно, что калетру (тот который противовирусный) с 19 марта они не используют вообще, ни у кого. Плаквенил (тот который малярийный) — продолжают использовать, однако связи с положительной динамикой они, как я понял, не видят. Антибиотики, если не выявлен возбудитель и не доказано бактериальное поражение — не используют. Пам-пам. Т.е. по сути, лечат антикоагулянтами.

Тогда я полез искать информацию о том, пишет ли ещё кто-то о антикоагулянтах и коронавирусе.

Нашел обращение греческого доктора из университета в Афинах, которое вышло 18 апреля https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32304577. Доктор пытается призвать внимание общественности к коагулопатии с развитием ДВС-синдрома.

После этого нашел статью ни где-нибудь, а в Ланцет. Свежую, от 21 апреля. Авторы также сообщают нам о коагулопатии, высоченном риске тромбозов и необходимости ранней антикоагуляции.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30926-0/fulltext?fbclid=IwAR1dRpIkSwbNQl7x8z0wpG_I1SLtjNHMBP_ezkrRUzQoupXCFQ6yiDYNHaM

И практически убедившись в том, что я постиг что-то сокровенное и сокрытое ото всех, я случайно знакомлюсь с прекрасным патоморфологом Лилией Селивановой, с которой мы общаемся по переписке.
https://www.facebook.com/profile.php?id=100008038309452&__tn__=K-R&eid=ARD-jJYc4AWujnH0xYYOm60dCRgAQ0aSHLfy_T9KPJnwxY9wbjx_64uQa4tS8vKu0qCDe1rK5PDwUQPU&fref=mentions
Лилия занимается исследованием умерших пациентов с ковид+. И видит, что у большинства умерших от коронавирусной инфекции были тромбы: в легочной артерии, в мелких венах, в коронарных артериях, картина практически идентичная у всех больных. Ни в одном случае не было бактериальной пневмонии. Альеволы заполнены отечной жидкостью, гиалиновыми мембранами, десквамированными альвеолоцитами, где-то были эритроциты.

Причем Лилия также замечает, что примерно 1/3 больных, были молодыми, накаченными мужчинами, что лично я связываю с возможным использованием стероидов или гормона роста, которые у культуристов ассоциированы с развитием тромбоза (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30267392) и гипертрофической кардиомиопатии (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3305148/). Но для подтверждения моего объяснения — необходимо брать анализы на тестостерон и соматотропин. Что, конечно, вряд ли кто-то делает у этого пула больных при посмертном анализе.

Какой из этого всего я делаю вывод для себя и своей семьи (никого, ни к чему не призываю). Если/когда я заболею и это будет вызывать дыхательную недостаточность и я смогу удерживаться дома и не госпитализироваться, то я:

1. как можно раньше начну антикоагулянтную терапию.

2. не буду использовать гидроксихлорохин. Оценка его эффективности привела к вынужденной остановке исследования в Бразилии
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2765270?fbclid=IwAR2cSFPFtaPflxu32nPsD-6pts9E-eW2N-3IbfJSrNSX53B2S8Hbu1rQWKM

ввиду высокого риска смертности от жизнеугрожающих аритмий.

3. не буду использовать калетру. Не понимаю как она должна помочь, плюс она также увеличивает риски развития нарушений ритма сердца и токсического поражения почек.

4. буду использовать антибиотики только в случае если докажу наличие бактериального поражения. В противном случае — не буду принимать антибиотики

5. не буду знать что делать с антиагрегантами. скорее, не буду использовать, для того чтобы не наращивать риски возможного кровотечения (см. п.1)

6. остальной менеджмент — симптоматическая терапия.

7. и да, пожалуйста не подключайте меня к ИВЛ. В пользу этого говорит не только базовая медицина (см.фото из учебника Harrison’s), но и пугает статья на JAMA https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184 авторы которой удивили меня статистикой смертности у пациентов на ИВЛ. 89% это конечно че-то многовато. Понятно, что методология подсчета была нарушена (об этом можете почитать тут https://twitter.com/DrJohnScott/status/1253284899752009728), но обилия плюсов от ИВЛ я всё ещё не могу найти. Поэтому скорее нет, чем да. Но тут как пойдет. Не будут же врачи молча и безучастливо наблюдать за тем как нарастает дыхательная недостаточность… Такое себе зрелище для бездействия.

Кстати из той же статьи на JAMA — некурящих людей аж 84%. Не успел углубиться в эту тему, возможно это наблюдение объясняется сниженным количеством АСЕ2 рецепторов у курильщиков. Возможно, причины в другом. Надо почитать поглубже. Но пока руки не дошли.

В общем-то это все, что я хотел вам поведать.
Будьте здоровы и берегите себя.
В.К.»
https://www.facebook.com/kuprey.vaso/posts/3069254493167856?__xts__%5B0%5D=68.ARC-kydMADZ6jvY9i5Nje-Ey3C5iBhm1TuZNUWEgRqrzQPb8_NaCnLCaCUv3Hd6ZfZHIi6etFUl_kyz1Jxpzf0Kz7AqROGhXHKTD6EbX_yRwq0JPWrVS4GczK2CUJobrRirb-9zYwkegVes1x2qgVeXtNbh_wS3ppht3v1ZQUIXup4NC9iFmOVGkIiGFfrQUu_4tEf6Yu_kdxA8K&__tn__=-R