ПЛЕЧЕВОЙ (ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ) СУСТАВ: НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Наиболее часто патологические признаки (боль и ограничение объема движений) выявляются при выполнении активных движений во фронтальной плоскости — проба на отведение и приведение руки.
В литературе по этому поводу возникло два названия синдромов, очень точно отражающих клиническое состояние:
• «синдром дуги болезненного отведения» («болезненный сектор», синдром надостной мышцы, подакромиальный бурсит);
• «застывшее» («замороженное») плечо. При «синдроме дуги болезненного отведения» боль в плече возникает или усиливается при отведении руки в определенных пределах: по В.О. Марксу, от 60° до 120° (рис. 1).
До 60° и после 120° боль либо отсутствует, либо стихает, непосредственная причина боли — сужение подакромиапьного пространства, где сдавливаются патологически измененная подакромиальная сумка между акромиально-ключичным сводом, с одной стороны, и бугорками плечевой кости и сухожильным «обшлагом» коротких ротаторов — с другой стороны (рис. 2), Подъем руки выше 120° снова становится без- или малоболезненным, так как на этом уровне большой бугорок отходит от акромиального отростка. Движение в обратном направлении (приведение) повторяет возникновение боли в пределах тех же градусов. Наиболее частыми причинами патологи и подакромиального пространства являются подакромиальный бурсит, надрыв сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц с реактивным воспалением, известковые отложения в сухожилии надоедной мышцы, перелом большого бугорка плечевой кости.
Клиническая картина субакромнального бурсита практически не отличается от тендинита вращательной манжеты. Объективное исследование не позволяет достоверно идентифицировать воспаление синовиальной сумки. Оно может быть обнаружено лишь при использовании дополнительных методов, например ультразвукового исследования. М- Доэрти, Д. Доэрти выделяют два типа болезненной дуги (рис. 3); болезненная средняя дуга — 30° центральных на уровне горизонтали и 20-30° верхней части дуги.
Наряду с исследованием болезненной дуги используется прием активного отведения плеча в условиях сопротивления (рис. 4).
Импичмент-симптом и импичмент-тест Нира. Врач фиксирует лопатку больного и поднимает его выпрямленную и ротированную внутрь руку в положении между сгибанием и отведением плечевого сустава. Этот прием провоцирует сдавлеиие сухожилия надостной мышцы между головкой плечевой кости и акромиопом. Он может вызвать боль (импичмент-симптом) как при наличии импичмент-синдрома, так и при других вариантах поражения плеча, таких как артрит или капсулит.
Та же проба может быть выполнена после введения 10 мл 1% раствора лидокаина под передний отдел акромиального отростка (импичмент-тест). При этом боли, связанные с импичмент-синдромом, значительно уменьшаются или полностью исчезают.
В качестве альтернативной пробы может быть использован импичмент-тест Хоукинса. Согнув руку больного в плечевом суставе до 90°, врач ротирует плечо внутрь.
«Застывшее» плечо возникает при длительно фиксированном положении руки, опущенной пли прижатой к туловищу по следующим причинам: заболевания «вращающего обшлага», синовит длинной головки двуглавой мышцы, подакромиальпый бурсит, повреждение головки и шейки плечевой кости, а также длительная иммобилизация руки при шейном спондилезе, после операции на плечевом поясе, молочной железе, возможно это и при сильных иррадиирующих болях в плечо с фиксацией руки косынкой в случаях заболевания сердца, легких. «Застывшее» плечо может возникнуть при облитерации нижней дупликатуры плечелопаточного сустава. Объем движений в плечевом суставе при «застывшем» плече либо значительно ограничен, либо движение отсутствует вообще.
При исследовании активных движений в плечевом суставе во фронтальной плоскости (отведение и приведение) могут быть выявлены нарушения (боль, ограничение движений) лишь на начальном либо на заключительном этапе движения.
Болезненное отведение в начальной фазе отражает патологию ротационных мышц плеча и их сухожилий. Боль, возникающая на заключительной фазе отведения (последние 20-80°), указывает па неблагополучие на концах ключицы — в акромиально-ключичном или грудино-ключичном сочленении, а также на наличие помех при смешении лопатки.
Наблюдая за больными с описанными выше синдромами, можно заметить, что активное отведение руки начинается сдвижения лопатки. В норме лопатка участвует в движении плечевого пояса лишь с уровня 90° отведения руки.
При большинстве заболеваний плечевого сустава нарушается этот плечелопаточный ритм, вместо гармоничного движения руки и надплечья первой начинает подниматься лопатка, а затем плечо. Это обусловлено рефлекторным напряжением мышц надплечья, блокирующим подвижность в плечевом суставе, а скольжение лопатки по поверхности грудной клетки создает ложное представление об объеме движений в плечевом суставе. Истинный объем отведения пюча, участие лопатки на раннем этапе этого отведения можно проверить с помощью ряда приемов (рис. 5).
Расслабления мышц плечевого пояса и фиксации лопатки можно достигнуть, уложив больного на кушетку. Объем пассивных движений в плечевом суставе сравнивается с объемом активных движений.
Существует проба на утомление. Руки исследуемого разводятся в стороны на уровень 50-60° и удерживаются в таком положении несколько минут. При поражении вращающей манжетки рука быстро устает и начинает медленно опускаться.
При проведении пробы на отведение можно встретиться с так называемым «симптомом падающей руки» (рис. 6).
Больной не может отвести руку в сторону более чем па 40°, дальнейший ее подъем сопровождается подъемом всего надплечья. Однако рука больного может быть поднята врачом до вертикального положения и хорошо удерживается, но при попытке ее опустить она быстро падает. Этот симптом патогномоничен для полного разрыва сухожилия надостной мышцы. При частичном или полном разрыве вращающей манжетки при попытке поднять руку вначале поднимается вверх плечо, а затем уже отводится рука (феномен «застегивания подтяжек», симптом Леквсрка). Заведение руки за спину при этом виде патологии усиливает боль в плечевом суставе.
Исследование ротационных движений плеча входит в обязательный набор приемов при оценке функционального состояния плечевого сустава и вращающей манжетки плеча, что позволяет уточнить характер и локализацию возможного патологического процесса.
Для этих целей используются следующие приемы. Исследование внутренней ротации плеча:
• рука, опущенная вдоль туловища, делает поворот вокруг оси плеча внутрь;
• рука, согнутая в локтевом суставе, закладывается за спину до тех пор, пока пальцы не коснутся угла противоположной лопатки или позвоночника (рис. 7);
• исследование активной внутренней ротации плеча в условиях сопротивления (рис. 8).
Рис. 1. Активное отведение руки. При «синдроме дуги болезненного отведения» боль возникает на уровне 60-120°
Рис. 2. Схема возникновения «синдрома дуги болезненного отведения». При отведении плеча происходит сдавление подакромиальной и поддельтовидной сумок, а также вращающей манжетки между акромионом и головкой плечевой кости. При бурсите и поражении вращающей манжетки отведение сопровождается болью или становится невозможным
Рис. 3. Виды болезненной дуги (Доэрти М., Доэрти Д.): 1 — болезненная средняя дуга (центральных 30°), наблюдается при поражении сухожилия надостной мышцы или при субакромиальном бурсите; 2 — верхняя дуга (верхних 20-30°) наблюдается при поражении акромиально-ключичного сустава
Рис. 4. Активное отведение плеча в условиях сопротивления. Тест для надостной мышцы. Врач левой рукой берет исследуемого за дальнее плечо, правой охватывает локоть исследуемой руки и оказывает сопротивление при попытке ее активного отведения. При поражении надостной мышцы у больного возникает боль в верхней части плеча. Исследование дуги отведения у такого больного может выявить боль в зоне средней дуги (примерно 30° центральных), однако эта боль может быть связана также с субакромиальным бурситом
Рис. 5. Пассивное отведение плеча. Левая рука врача фиксирует угол лопатки, правая отводит плечо, отмечается момент начала движения лопатки, Преждевременное скольжение лопатки по грудной клетке (ниже 90° отведения) указывает на неблагополучие в плечевом суставе и окружающих его тканях
Рис. 6. Симптом-тест «падающей руки». При разрыве сухожилия надостной мышцы активное отведение плеча возможно лишь до 40°, отведение сопровождается значительным подъемом надплечья. Пассивное отведение плеча будет свободным и безболезненным вплоть до вертикального положения. При попытке медленно опустить руку (приведение) она резко падает вниз
Рис. 7. Исследование внутренней ротации плеча закладыванием руки (рук) за спину. Тест для подлопаточной мышцы. По высоте расположения кисти можно судить о степени ограничения подвижности в плечевом суставе. Тест также отражает способность отведения плеча, разгибания в плечевом суставе, а также функцию подлопаточной мышцы и частично локтевого сустава
Рис. 8. Активная внутренняя ротация плеча в условиях сопротивления. Левая рука врача фиксирует локоть исследуемого у его туловища, правая рука оказывает сопротивление его кисти при внутреннем повороте плеча. Возникающая боль в верхнем отделе плеча указывает на патологию вращающей манжетки, сухожилия подлопаточной мышцы или самой мышцы
И. А. Реуцкий, В. Ф. Маринин, А. В. Глотов, «Диагностика ревматических заболеваний.
У меня проблема с правой плечо, хрустит, очень не приятно. Была у врача, говорит всё хорошо. Кроме гриппа, ни чем не болела в жизни. Странно что, хруст, если начинаю дальше продолжать упражнение, начинает немного болеть. Может кто знает, были ли пациенты такие, как я?)