Одно из самых недооцененных достижений доказательной медицины — вовлечение пациентов в процесс принятия решений.
Автор научно-популярной статьи — Александр Касапчук, редактор Руководства Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации
В статье «Evidence based medicine: a movement in crisis?»
( https://www.researchgate.net/publication/263276022_ESSAY_Evidence_based_medicine_a_movement_in_crisis )
авторы Trisha Greenhalgh, Jeremy Howick и Neal Maskrey показывают, что объектами изучения доказательной медицины всё чаще становятся не заболевания, а риски и высказывают мнение о том, что доказательная медицина все больше становится наукой, сфокусированной на феноменах предельной пользы (marginal gains):
Так как для многих заболеваний низко висящие плоды (то есть, вмешательства, способные принести значительные улучшения) были уже давно сорваны, доказательная медицина всё в большей и в большей степени становится наукой, изучающей вмешательства с предельной пользой.
После значительных ранних побед высокоэффективного антиретровирусного лечения ВИЧ инфекции и тройной терапии язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, современные исследования всё больше фокусируются на вопросах с ограниченной пользой, таких как, например, следует ли использовать комбинации этих лекарств последовательно или параллельно, и как увеличить пропорцию пациентов, которые будут принимать лекарства согласно рекомендуемым схемам.
Большие исследования, созданные для выявления предельной пользы в условиях почти полностью насыщенной терапевтической сферы, обычно преувеличивают возможную пользу (если выборки являются непредставительными, а само исследование слишком большим, его результаты могут быть статистически, но не клинически значимыми) и недооценивают вред (из-за тенденции недостаточного выявления и недостаточного освещения побочных эффектов).
Можно предположить, что такое положение дел в терапевтическом секторе сохранится по крайней мере до следующего массивного сдвига парадигмы понимания медицинских проблем, похожего на тот, что случился после открытия микроорганизмов и антибиотиков.
В подобных условиях, может показаться весьма странным, что одна из наиболее результативных технологий, ставшая доступной благодаря развитию доказательной медицины, пользуется пока еще весьма ограниченной популярностью. Речь идет о вовлечении пациентов и о реорганизации экосистемы медицинских услуг вокруг индивидуальных потребностей пациентов.
В данном случае вовлечение пациентов означает, что лечащие врачи в частности и система здравоохранения в целом:
Приглашают пациентов и их семьи стать равноправными участниками процесса принятия медицинских решений (особенно если решения подразумевают сложный выбор и компромиссы) и укрепляют их способность принимать решения за счет предоставления сбалансированной и релевантной информации.
Поддерживают и укрепляют способность пациентов и их семей самостоятельно решать незначительные медицинские проблемы, а также выполнять основную часть работы по поддержанию курса лечения при хронических заболеваниях.
Поощряют личную ответственность пациентов за поддержание и укрепление их здоровья.
В своей статье «The Blockbuster Drug of the Century: An Engaged Patient»
http://healthstandards.com/blog/2012/08/28/drug-of-the-century/
Leonard Kish рассматривает проблему несоответствия между пользой медицинских услуг и количеством уделяемых им ресурсов / внимания на примере сравнения результативности обычного фармакологического лечения статинами с результативностью комплексных программ лечения, включавших, кроме лекарств, вовлечение пациентов.
Статины это одна из групп лекарств лидеров продаж последних 20 лет. Результаты исследований показывают, что продолжительный прием этих средств позволяют предотвратить тяжелые сердечно-сосудистые заболевания в среднем у 1 пациента из 100. При этом в США эти лекарства обходятся в 1500$ на пациента в год.
По сравнению с этим лечением, программы координированного сердечно-сосудистого лечения, в которых медицинский персонал работает в сотрудничестве с пациентами, позволяют снизить смертность от сердечно-сосудистых причин в гораздо большей мере.
Такие программы включают не только медикаментозное лечение с доказанной эффективностью (в том числе статины), но и качественный мониторинг лабораторных показателей, менеджмент побочных эффектов лечения, а также образовательный модуль, направленный на повышение медицинской грамотности пациентов и изменение стиля их жизни.
Значительное превосходство программ, подразумевающих вовлечение пациентов, над программами, подразумевающими только воплощение выводов доказательной медицины относительно эффективности лекарств, поддерживается целым рядом других исследований. В одном из них — VA’s Coordinated Care and HomeTelehealth (DEC 2008; VOL.14 (10): 1118-1126) — по сравнению с обычной помощью, вовлечение пациентов и координированная помощь по поводу хронических заболеваний:
Позволили снизить частоту госпитализаций более чем на 19%;
Сократили длительность госпитализаций более чем на 25%;
Ассоциировались с удовлетворением пациентов полученной помощью в 86% процентов случаев;
Привели к снижению потребности в лечении хронических болезней (включая диабет, ХОБЛ, сердечную недостаточность, ПТСР и депрессию) на 20–57%;
Уменьшили медицинские расходы в 10–70 раз.
Комментируя эти факты, Leonard Kish обращается к читателям с вопросом:
Можете ли вы представить себе, как выглядели бы заголовки в прессе, если бы такую эффективность показало новое лекарство для лечения сердечно-сосудистых болезней?
Если бы вовлечение пациентов было бы лекарством, это было бы лекарство-лидер-продаж столетия [blockbuster drug of the century], а его неиспользование было бы преступной небрежностью.
Несмотря на то, что практика вовлечения пациентов позволяет добиться таких замечательных результатов, которые не могут быть достигнуты никаким другим лечением, нет ничего удивительного в том, что она еще не получила широкого распространения. Без всякого сомнения, это очень высоко висящий плод, и основные средства достижения этой цели — качественная медицинская информация для пациентов и воля к изменениям со стороны всех участников системы здравоохранения — еще остаются редким ресурсом.
Было бы неправильным отказываться от попыток вовлечения пациентов, ссылаясь на то, что доказательная медицина и так уже многого добилась, и что для начала было бы неплохо реализовать хотя бы практики медикаментозного лечения с доказанной эффективностью. Напротив, суть моральных основ доказательной медицины заключается не в навязывании пациентам «правильных решений», а в необходимости сопоставления лучших из доступных научных данных с ценностями и медицинскими целями каждого потребителя.
Для того чтобы сорвать плод вовлечения пациентов, потребуются значительные усилия и слаженная работа не только самих пациентов и их лечащих врачей, но и администраторов медицинских учреждений, ученых, администраторов медицинских университетов, научных журналистов, политиков, представителей общин, защитников прав потребителей, а также целого ряда других специалистов, включая поведенческих экономистов, дизайнеров взаимодействий между врачами и пациентами, разработчиков программного обеспечения и пр.
По словам Leonard Kish
в конце концов, все сводится к культурным и поведенческим изменениям, […] и вовлечение пациентов является всего лишь первым шагом к тому, что, по моему предоставлению, станет новой наукой поведенческой экономики и поведенческих преобразований в медицине.
Массивные культурные и поведенческие изменения никогда не происходят легко и нередко требуют значительных затрат. Однако в случае перехода к традиции вовлечения пациентов существует реальная возможность создания самоподдерживающейся восходящей спирали.
Существуют убедительные доказательства того, что вовлечение пациентов и их семей в процесс принятия решений и реорганизация медицинских услуг вокруг реальных потребностей пациентов не только являются морально необходимыми и улучшают клинические исходы, но и высвобождают большое количество человеческих и материальных ресурсов, которые могут быть задействованы для поддержания распространения положительных изменений.
Источник: https://www.sitemedical.ru/content/blog-2102017-2
Ранее были опубликованы материалы:
Врачи: доверяй, но проверяй.
8 советов: как управлять своим лечением и контролировать врачей.
Большинство врачей в России не работает по принципам доказательной медицины. Поэтому все назначения врача нужно проверять — имеют ли они научное обоснование, подтверждается ли эффективность назначенного лечения исследованиями, проведенными по правилам доказательной медицины.
https://vk.com/wall-136637198_42677
Основы доказательной медицины (2018). Перевод с английского.
Автор книги Patricia Mary «Trisha» Greenhalgh — профессор медицины и практикующий врач общей практики. Эта книга — самое популярное введение в предмет доказательной медицины, завоевавшее признание читателей во многих странах мира и переведенное на 8 языков. Она позволит читателю получить ясное представление о предмете доказательной медицины, ее методах и о том, какое место она занимает в медицинском образовании и работе практикующего врача.
https://vk.com/wall-136637198_64711
Какие высокие постулаты в этом посте. А если опуститься на землю, то выходит, что мы в России должны следовать стандартам лечения не потому что это эффективно или потому что это доказательной медициной одобрено, а чтобы человек в погонах из домика за забором не доставал тебя. Эффективность в предотвращении статинами тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваний по данным из США в районе 1% — не беда, зато ты назначил его пациенту как препарат, входящий в перечень необходимых при профилактике и лечении выше означенных заболеваний, и на душе у тебя спокойно, если у пациента случится инфаркт все равно это не так страшно, главное никто тебя не будет дергать. И это вот извращение в работе врача, когда ты думаешь о пациенте не для того, чтоб ему помочь и вылечить, а думаешь о нем в общей ситуации, как бы прикрыть свою жо, честно уже достало. И с этого дна на доказательную медицину и прочие современные и достаточно разумные вещи смотришь как на несбыточную мечту, которая в твоей жизни и работе не воплотится никогда.
Основная проблема в отсутствии общения врача с пациентами. Правильно заданные вопросы могли бы значительно сократить назначение бесполезных дорогостоящих исследований и лекарств.
Читаешь и думаешь: «У, буржуи, с жиру бесятся». А когда на приём отведены считанные минуты, то какое уж тут «вовлечение». И всё актуальнее Гиппократ со своим бессмертным: «Прежде чем приступить к лечению, спросите больного, готов ли он отказаться от всего того, что привело его к болезни».
Ну да, так и телевизоры сможет каждый чинить. Мастер ему объяснит все на пальцах, а то и книжку даст почитать, и пусть он дальше принимает решение и чинит телевизор сам. И мастеру хорошо: не получится починить — сам виноват, сам принимал решение. Ответственности никакой.