«Ужасная триада локтевого сустава» определяется как сочетание переломов головки лучевой кости, венечного отростка локтевой кости и вывиха предплечья кзади (почти все пациенты так же имеют некоторую степень повреждений MCLC и LCLC и капсулы сустава).
Данное повреждение, обычно, следствие высокоэнергетической травмы: ДТП, кататравма и наиболее вероятна при одновременном наличии следующих трех факторов: разгибание, супинация предплечья и вальгус локтевого сустава, когда по оси конечности прикладывается большая сила.
Пациенты обычно жалуются на боль, имеется выраженный отек и ограничение движений в локтевом суставе. Хотя сосудисто-нервные повреждения после этой травмы возникают редко, возможно развитие нейропатии локтевого нерва.
Диагностика повреждения заключается с сборе анамнеза, клинической картине и лучевых методов обследования. Как правило, при подозрении на «ужасную триаду» необходимо выполнение компьютерной томографии для точной верификации объема повреждений, а также верификации возможных внутрисуставных тел.
Согласно классификации Mason–Johnson в дополнении Hotchkiss, существует четыре типа переломов головки лучевой кости.
Тип I -переломы головки или шейки луча без смещения или с минимальным смещением (<2 мм или краевые переломы);
Тип II - частично внутрисуставные переломы со смещением (> 2 мм), при которых имеется механический блок в суставе;
Тип III — оскольчатые переломы с повреждением всей головки лучевой кости;
IV тип — переломы головки лучевой кости с вывихом предплечья.
Тип III и IV — характерны для ужасной триады.
Ring et al. пришли к выводу, что сохранение головки лучевой кости важно для стабильности в суставе. Для пациентов с оскольчатыми переломами, у которых невозможно выполнить репозицию и металлоостесинтез, показано эндопротезирование.
Watters et al. ретроспективно проанализировали 39 пациентов со средней продолжительностью наблюдения 24 месяца и отметили, что не было существенной разницы между пациентами, получавшими внутреннюю фиксацию металлоконструкцией или протезирование головки лучевой кости, с точки зрения показателей клинического исхода, стабильности, рентгенологической картины, частоты осложнений и повторных операций.
В клинической практике широко применяется классификация переломов венечного отростка локтевой кости Regan–Morrey:
Тип I — краевой перелом;
Тип II — отломок до 50% отростка;
Тип III — отломок > 50% отростка.
Все типы подразделяются на группы A и B в зависимости от того, есть ли у пациента вывих предплечья.
Тип I наиболее часто встречается в ужасной триаде.
O’Driscoll сообщил, что переломы венечного отростка I типа по Regan – Morrey мало влияют на стабильность в локтевом суставе и следовательно нет необходимости в его репозиции при отсутствии значительно смещения.
При переломах венечного отростка типа II и III по Морри рекомендуется фиксация двумя или тремя стягивающими винтами, пластиной. Венечный отросток должен быть восстановлен чтобы предотвратить повторный вывих предплечья и восстановить суставную поверхность локтевой кости при большом размере отломка.
Papatheodorou и др. сочли, что фиксация венечного отростка не требуется при переломах типа I и II по Рейган-Морри, если стабильность локтевого сустава уже была достигнута путем восстановления головки лучевой кости или протезировния и реконструкции LCLС.
Повреждение капсульно-связочного аппарата
Повреждение LCLC часто происходит в месте прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости; Передняя порция MCLC играет важную роль в вальгусной стабильности локтя, тогда как задняя порция MCLC имеет решающее значение для поддержания стабильности задненаружнего смещения предплечья.
Достигнута ли стабильность локтя, следует проверить во время операции после восстановления венечного отростка, головки лучевой кости и LCLC. Нет необходимости восстанавливать MCLC, если достигнута стабильность локтя и нет вывиха предплечья.
Легкая послеоперационная вальгусная нестабильность не является показанием для повторной операции, поскольку обычно носит компенсаторный характер.
Лечение.
Согласно протоколу лечения необходимо: репонировать и фиксировать венечный отросток, репонировать или протезировать головку лучевой кости и восстановить LCLC.
Восстановление MCLC или внешняя фиксация аппаратами дополнительно требуются, если нестабильность локтевого сустава сохраняется после выполнения стандартного протокола.
Rodriguez-Martin и др. предложили следующие 11 пунктов по диагностике и лечению триады локтевого сустава:
1. МСКТ с 3D-реконструкциями может помочь в установлении типа травмы.
2. Перед операцией необходимо подготовить все оборудование, потенциально необходимое для реконструкции (спицы, винты, пластины, протезы, внешние фиксаторы и так далее).
3. Наиболее широко применим задний доступ, позволяющий получить обзор как медиальной, так и латеральной стороны локтя.
4. Послеоперационную невропатию локтевого нерва можно предотвратить, выполнив транспозицию нерва кпереди.
5. Структуры восстанавливаются от глубоких до поверхностных, от венечного отростка и головки лучевой кости до боковой коллатеральной связки.
6. Следует попытаться сохранить головку лучевой кости,
в противном случае следует провести артропластику головки лучевой кости.
7. После реконструкции необходимо оценить стабильность во время операции. Если нестабильность сохраняется, необходимо восстановить медиальную коллатеральную связку и, возможно, следует применить динамический внешний фиксатор.
8. Если сустав не достигает конгруэнтности, предыдущие шаги, начиная с пятого, следует повторить.
9. Движения в суставе необходимо начинать через несколько дней после операции
10. Следует избегать варусной нагрузки (вальгусного отклонения в локтевом суставе) во время реабилитации.
11.Возможная послеоперационная контрактура, удаление протеза или неврит локтевого нерва могут потребовать дополнительных восстановительных процедур.
——
Xiao, K., Zhang, J., Li, T., Dong, Y., & Weng, X. (2015). Anatomy, Definition, and Treatment of the “Terrible Triad of the Elbow” and Contemplation of the Rationality of this Designation. Orthopaedic Surgery, 7(1), 13–18. doi:10.1111/os.12149
Chen, N. C., & Ring, D. (2015). Terrible Triad Injuries of the Elbow. The Journal of Hand Surgery, 40(11), 2297–2303.
doi:10.1016/j.jhsa.2015.04.039
