НЕВРОПАТИЯ ЛАТЕРАЛЬНОГО КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА
(парестетическая мералгия, болезнь Бернгардта-Рота)
Нерв образуется из второго и третьего поясничных спинномозговых нервов, выходит из-под большой поясничной мышцы на верхний край подвздошной мышцы и, направляясь кпереди, покидает таз медиальнее и ниже передней верхней подвздошной ости, проходя через узкий туннель между двумя листками паховой складки. Располагаясь на портняжной мышце, нерв на 4 см ниже паховой складки проходит сквозь широкую фасцию бедра; здесь формируется задняя ветвь, распределяющаяся в коже над большим вертелом и по наружной поверхности верхней половины бедра; передняя ветвь покидает канал широкой фасции бедра на 5 см ниже и иннервирует кожу передненаружной поверхности бедра до коленного сустава (рис. 1).
Перегиб нерва после выхода из таза, узость канала в дупликатуре паховой связки, аномальное расположение относительно ости подвздошной кости и сухожилия портняжной мышцы, дистрофические изменения в широкой фасции бедра — далеко не полный перечень факторов, способствующих компрессионно-ишемическому поражению нерва.
Вертеброгенная парестетическая мералгия реализуется через ряд патогенетических механизмов, включающих наличие поражения нижнегрудных или поясничных двигательных сегментов позвоночника, пояснично-грудной миофиксации с напряжением и гипоксическими изменениями в пояснично-подвздошной мышце, нейродистрофических изменений в мышечно-фасциальных структурах на пути нерва, прямого вовлечения верхних поясничных корешков (синдром двойного сдавления). Динамические механические воздействия на нерв в условиях нарушения двигательного стереотипа, микроциркуляторные и метаболические расстройства являются важнейшими факторами, реализующими заболевание.
В литературе обсуждается около 100 причин поражения наружного кожного нерва бедра. Сдавление на уровне подвздошно-поясничной мышцы может быть обусловлено патологией, включающей различного генеза гематомы, воспалительные процессы, последствия операций в брюшной полости, в тазу, забора костного лоскута крыла подвздошной кости, объемные образования в области таза, переломы костей таза, позвоночника.
У беременных компрессии нерва способствуют гиперлордоз, натяжение паховой складки. Однако понятно, что в этих случаях нельзя считать причиной мералгии беременность; здесь также проявляется туннельный и ряд других факторов.
Хронический алкоголизм, интоксикация тяжелыми металлами, сахарный диабет, инфекционные заболевания, системные васкулиты могут осложняться множественными мононевритами, включая поражение наружного кожного нерва бедра.
Заболевание обычно развивается у мужчин среднего возраста с избыточной массой тела (в 3 раза чаще, чем у женщин). Травматизации нерва способствует ношение узких брюк, широкого ремня из плотной кожи, тяжестей в карманах.
Своеобразная клиническая и патогенетическая ситуация складывается у женщин, потерявших большую массу жира передней стенки живота после медицинского голодания: свисающая кожная складка над гребнем подвздошной кости и пупартовой связкой травмирует ветви кожного нерва бедра. Известны семейные случаи заболевания, что, вероятно, связано с наследованием неблагоприятного анатомического варианта расположения нерва. Поражение в большинстве случаев одностороннее, двусторонний вариант болезни составляет около 20 % наблюдений.
Классически заболевание проявляется неприятными ощущениями жжения, чувства онемения, чужой кожи, покалывания, царапания на переднебоковой поверхности бедра от большого вертела бедра до колена. Парестезии и боли резко усиливаются при ходьбе и значительно уменьшаются во время отдыха (лежа или сидя в удобной позе с согнутыми ногами). Прикосновение, давление на кожу, смещение кожной складки сопровождаются болью, чувством жара, укола. На фоне гиперестезии обнаруживаются небольшие участки гипестезии, заметно снижена температурная, дискриминационная, двумернопространственная, тактильная чувствительность. В тяжелых случаях отмечаются гиперпатия, каузалгия, зуд. Трофические нарушения представлены гипотермией, гипотрихозом, уплотнением или истончением кожной складки, гипо- или гипергидрозом в зоне иннервации. Приступ провоцируется пальпацией латеральной трети паховой складки, передней верхней ости подвздошной кости, верхней трети широкой фасции бедра.
Рис. 1. Основные туннельные синдромы ноги:
А — передняя поверхность бедра: 1 — невропатия латерального кожного нерва 6едра (парестетическая мералгия Бернгардта — Рота); 2 — невропатия бедренного нерва, 20 — невропатия главного ствола подкожного нерва; 26 — невропатия поднадколенниковой ветви подкожного нерва; 2в — невропатия нисходящей ветви подкожного нерва; 3 — невропатия внутреннего кожного нерва голени; 4 — невропатия запирательного нерва;
Б — задняя поверхность бедра и голени: 1 — невропатия седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы); 10 — сдавление седалищного нерва на уровне ягодичной складки; 16 — сдавление седалищного нерва под длинной головкой двуглавой мышцы; 22подколенный синдром (сдавление большеберцового и малоберцового нервов, подколенных сосудов); 3, 3а — невропатия икроножного нерва и его ветвей;
В — наружная поверхность голени и стопы: 1 — невропатия общего малоберцового нерва (сдавление в подколенной ямке); 2 — туннельный синдром малоберцового нерва (сдавление на уровне шейки малоберцовой кости); 2а — невропатия поверхностного малоберцового нерва; 26 — невропатия кожной ветви поверхностного малоберцового нерва; 3. За — невропатия икроножного нерва и его ветвей;
Г — задняя поверхность голени, подошвенная поверхность стопы: 1 — невропатия большеберцового нерва (сдавление в подколенной ямке); 2, 2а — синдром тарзального канала; 3 — невропатия медиальных пяточных ветвей (кальканодиния); 4 — невропатия внутреннего подошвенного нерва; 5 — подошвенная невропатия общих пальцевых нервов (мортоновская невралгия);
Д — передняя поверхность голени, тыльная поверхность стопы: 1 — невропатия кожной ветви поверхностного малоберцового нерва; 1а — невропатия срединного кожного нерва тыла стопы;
16 — невропатия промежуточного кожного нерва тыла стопы; 2 — невропатия глубокого малоберцового нерва (синдром переднего гибиального пространства): 2а — синдром переднего тарзального канала
