СТРУКТУРА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕЛИРИЯ
Делирий буквально означает «выбитый из колеи»; слово берет начало от латинского lira («ряд», «колея»). Делирий относится к состояниям острой спутанности сознания. В отличие от деменции, эти состояния развиваются остро и характеризуются нарушением, прежде всего внимания и сознания, а также быстрыми — в течение суток — изменениями клинической картины.
Делирий/острые органические психозы.
Острые органические синдромы – это неспецифические реакции мозга на различные вредности. Делирий – прототип острого органического психоза – встречается при токсическом, гипоксическом воздействии, при нарушениях функции внутренних органов и систем.
Общим признаком делирия является расстройство сознания, которое характеризуется:
* дезориентировкой во времени, месте, окружающей обстановке,
* затруднением или полной невозможностью восприятия окружающего,
* бессвязностью мышления,
* нарушением кратковременной памяти, амнезией.
Термин делирий используется для описания состояния флюктуирующей органической психической спутанности, обычно с острым началом (в течение нескольких часов) и относительно коротким течением (дни) (Американская психиатрическая Ассоциация 1985, Всемирная Организация Здравоохранения, 1987).
Он характеризуется общим нарушением церебральных функций со следующимипризнаками:
(1) изменением активности, бодрствования и уровня сознания с неспособностью к концентрации и сохранению внимания, изменениями в цикле сон/бодрствование, либо различными степенями проявлений комы;
(2) расстроенным восприятием и мышлением — обычно со страхом и элементами идей преследования
(3) моторными расстройствами — такими, как тремор и дизартрия;
(4) вегетативными расстройствами — повышенное потоотделение, тахикардия, спонтанная эрекция, зрачковые нарушения.
Выделяют следующие общие характеристики делирия:
1. его общемозговую природу: делирий можно рассматривать, как токсический или метаболический дефект, проявляющийся в большей степени со стороны центральной нервной системы (хотя и не только). Общемозговой дефект отличается от состояний, вызванных фокальным (и локализированным) повреждением церебральной функции, например, так, как происходит при преходящей общей амнезии.
2. Флюктуация: Определенный уровень флюктуации настолько характерен, что диагноз может быть подвергнут сомнению, если не отмечается изменения глубины нарушений.
3. Обстоятельства начала: Делирий почти всегда начинается остро и в контексте остро развившегося заболевания.
Критерии делирия в классификации МКБ – 10:
А. Расстройство сознания, т.е. снижение ясности осознавания окружающего с уменьшением способности направлять, концентрировать, поддерживать или переводить внимание.
Б. Нарушение когнитивной деятельности, проявляющееся обоими признаками:
1) нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительно сохранной памятью на отдаленные события;
2) дезориентировка во времени, в месте или в своей личности
В. Минимум одно из следующих психомоторных расстройств:
1) быстрые непредсказуемые переходы от гипоактивности к гиперактивности;
2) замедление реакций;
3) ускорение или заторможенность речи;
4) повышенный рефлекс четверохолмия.
Г. Расстройство цикла сон-бодрствование, определяемое минимум по одному из следующих признаков:
1) бессонница, которая в тяжелых случаях заключается в полной потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное время или инверсия цикла сон-бодрствование;
2) утяжеление симптоматики в ночное время;
3) беспокойные сны и кошмары, которые после пробуждения могут продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий.
Д. Быстрое развитие и суточные колебания симптоматики.
Выделяют другие формы нарушения сознания, которые современные авторы часто трактуют, как разновидности делирия.
Клиника. Делирий и другие состояния острой спутанности сознания
характеризуются нарушением внимания, сознания, интеллекта, двигательной активности, восприятия и цикла сон-бодрствование. Такие состояния развиваются примерно у 10% госпитализированных больных, чаще — у пожилых и у перенесших операцию на сердце. В
реанимационных отделениях они встречаются еще чаще (до 30% больных). Термины «делирий», «метаболическая энцефалопатия», «острый мозговой синдром», «острая органическая спутанность сознания» иногда считаются синонимами.
Делирий может возникать при высокой лихорадке, сепсисе, отмене некоторых лекарственных средств, отравлении медицинскими препаратами, дефиците тиамина и многих других состояниях.
Делирий, как правило, развивается стремительно, за несколько часов или суток и длится от нескольких часов до нескольких суток, в зависимости от этиологии и лечения. Больные могут быть либо беспокойны, раздражительны, возбуждены, агрессивны, либо, напротив, сонливы и заторможены. Однако даже на фоне выраженной сонливости больной выполняет словесные инструкции (открывает глаза, отвечает на вопросы, двигает руками). Речь замедлена, непоследовательна, часто бессвязна. Из-за нарушения внимания
замедлена инициация речи, больной с трудом вступает в разговор, отвечает с задержкой, невпопад или не отвечает вообще, легко отвлекается, ему трудно сосредоточиться на одной мысли. Возможна персеверация.
Делирий любого типа чаще развивается у детей и пожилых людей. При делирии нарушена ориентация во времени, в более тяжелых случаях больные дезориентированы в месте и не узнают окружающих. Ориентация в собственной личности никогда не страдает. Реакция на раздражители — либо чрезмерная, либо сниженная. Нарушена память на
недавние события; по выходе из делирия больной, как правило, не может вспомнить, что с ним происходило. Нарушено также суждение и абстрактное мышление (видимо, из-за нарушения внимания). Возможен бред, чаще аффективный и интерпретативный, в плане
галлюцинаторных переживаний. Характерные признаки делирия — галлюцинации (чаще зрительные, хотя возможны также слуховые и тактильные) и иллюзии (неверная интерпретация зрительных и слуховых раздражителей). Эмоциональный фон — тревога, страх, подавленность, нередко — апатия. Критика к своему состоянию отсутствует.
Характерна вегетативная симптоматика: гиперемия кожи, потливость, тахикардия, гипертермия (в том числе в отсутствии инфекции).
Лечение делирия. Прежде всего – лечение, направленное на устранение причины, либо на минимизацию действия патогенного фактора (устранение гипоксии, дезинтоксикация и т.п.). Неспецифическое лечение включает три компонента. Первый – санитарный надзор – подразумевает создание адекватного лечебно- охранительного режима. Больного помещают в тихую палату, освещение которой должно
быть приближено к дневному: яркий свет (как в большинстве реанимационных отделений) раздражает больного, в темноте же усиливаются симптомы делирия. Возбужденных, агрессивных больных приходится фиксировать. При этом необходимо
постоянное наблюдение. Второй компонент терапии – это медикаментозное лечение, направленное на то, чтобы купировать психомоторное возбуждение и вызвать у больного физиологический
сон (поскольку выход из делирия чаще всего через сон). С этой целью лучше всего назначить низкие дозы бензодиазепинов короткого действия (диазепам, 5-10 мг в/м или в/в). При выраженном возбуждении и агрессивности назначают нейролептики (аминазин,
галоперидол, азалептин, клопиксол, тизерцин, оланзепин). Предпочтительнее галоперидол. Его назначают внутрь или в/м, в зависимости от состояния сознания и контактности больного. Третий компонент – назначение сердечно-сосудистых средств, направленных на нормализацию состояния сердечно-сосудистой системы. Лучше назначать небольшие дозы сердечных гликозидов – дигиталис, строфантин.
