Синдром грудного выхода
Peet и др. в 1956 году использовали термин синдром грудного выхода (СГВ) для описания симптомокомплекса, вызванного пережатием нервно-сосудистого пучка в грудном выходе, и который объединяет широкий спектр клинических проявлений с разнообразной этиологией.
Анатомия.
Грудной выход определяется как промежуток от надключичной ямки до подмышечной впадины. Он содержит три наиболее важных структуры, которые могут быть подвержены сжатию – подключичная вена, подключичная артерия, брахиальное сплетение. Компрессия может возникать в трех различных точках грудного выхода: в межлестничном треугольнике, в реберно-ключичном пространстве и в ретропекторальном пространстве. Межлестничный треугольник содержит переднюю и среднюю лестничные мышцы, первое ребро, а также подключичную артерию и верхний, средний и нижний стволы брахиального сплетения. Реберно-ключичное пространство ограничено спереди — ключицей, подключичной мышцей и реберно-клювовидной связкой, сзади – первым ребром, передней и средней лестничными мышцами, латерально – лопаткой. Это пространство содержит подключичные сосуды и разветвления плечевого сплетения. Наконец, ретропекторальное пространство расположено ниже клювовидного отростка, спереди проходит со второго по четвертое ребро, а сзади ограничено малой грудной мышцей; здесь располагаются ветви плечевого сплетения и подмышечные вена и артерия. Глубокая шейная фасция окутывает нервно-сосудистые структуры на всем их протяжении от первого ребра до подмышечной впадины. После того, как фасция расщепляется для охватывания подключичной мышцы, она вновь становится единой и формирует реберно-клювовидную связку. Каудально по отношению к подключичной мышце реберно-клювовидная фасция утончается и становится ключично-грудной фасцией; данная структура охватывает малую грудную мышцу и в конечном итоге становится поддерживающей связкой подмышечной впадины.
Этиология и патогенез.
В 1912 году исследователь Todd предположил, что в молодом возрасте позвоночный столб растет быстрее, чем верхние конечности, в результате чего происходит опущение лопаток, которое может привести к нервно-сосудистой компрессии. Данное оригинальное понимание проблемы стало очень ценным для развития современных представлений о данной патологии, выдвигая на первый план ключевые анатомические регионы. Большинство случаев СГВ обусловлено анатомической предрасположенностью с имеющейся травмой шеи в результате единичного или повторяющихся инцидентов. Симптомы могут появится лишь через несколько недель после острой травмы или быть незаметными из-за хронического стресса. Эпидемиологические данные по СГВ достаточно размыты: Hooper и др. предположили, что недостаток демографической статистики связан с расхождениями в определении и диагностических критериях заболевания. Однако интересно, что типичным пациентом с СГВ является худая женщина с длинной шеей и опущенными плечами.
Анатомические причины СГВ можно связать с нарушениями либо мягких тканей, либо скелета. С первой группой связано около 70% случаев, в то время как со второй – порядка 30%.
Нарушения мягких тканей.
Структурные и топографические нарушения лестничных мышц могут стать причиной компрессии в пределах межлестничного треугольника. M. scalenus minimus, добавочная мышца, обнаруживает в 30-50% случаев СГВ; она берет начало от поперечного отростка позвонка и проходит первое ребро между подключичной артерией и корешком Т1. Симптоматическая компрессия может быть результатом гипертрофии лестничной мускулатуры или наличия врожденных аномальных связок. Травма и позднее рубцевание могут привести к задержке проявления симптомов. Реберно-клювовидная связка вовлечена в венозную компрессию при синдроме Педжета-Шреттера, проявлению СГВ, ведущему к тромбозу.
Скелетные нарушения.
Костные находки, ассоциированные с СГВ – это шейные ребра, выступающие поперечные отростки С7, экзостозы, опухоли или мозоли от травмы. Несмотря на то, что шейные ребра могут быть причиной симптомов СГВ и без наличия травмы, у 80% пациентов с синдромом грудного выхода и шейными ребрами заболевание развивалось только после травматизации. У таких больных часто большое шейное ребро срастается с первым, и если сами по себе они не вызывают симптомов, то их комплекс вместе со связками приводят к СГВ. Подобным образом измененная биомеханика акромиально-ключичного и грудинно-ключичного суставов после их травматизации является причиной развития СГВ.
Источник:
Kuhn JE, Lebus V GF, Bible JE. Thoracic outlet syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Apr;23(4):222-32. doi: 10.5435/JAAOS-D-13-00215.
