МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ШИЗОФРЕНИЕЙ
1. Психосоциальные воздействия и реабилитация у больных шизофренией направлены на формирование или восстановление недостаточных или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии
совладания у психически больных с изъяном социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в обществе.
Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с
фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии.
Психосоциальная работа с пациентами может осуществляться на любом этапе оказания психиатрической помощи. Перед началом вмешательства рекомендуется определить характер и степени социальной дезадаптации, нуждаемость в той или иной конкретной
форме психосоциального воздействия, сформулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается
достигнуть. Рекомендуются групповые формы работы, однако при
невозможности включения пациента в группу (например, в случае его отказа и др.) работа проводится в индивидуальном формате; после завершения активных психосоциальных воздействий рекомендуются поддерживающие психосоциальные мероприятия.
В зависимости от показаний рекомендуется проводить следующие виды психосоциальных лечебно-реабилитационных воздействий:
Психообразование
Тренинг социальных навыков
Семейная терапия
Программы поддерживаемого трудоустройства
Когнитивно-поведенческая терапия
Когнитивная ремедиация
2. Когнитивная ремедиация (КР) – рекомендуется для использования у больных шизофренией в рамках клиники «первого эпизода» и при хроническом течении заболевания. Цель КР для больных шизофренией – устойчивое и общее улучшение когнитивных процессов (внимания, памяти, исполнительских функций, социальных когниций или метакогниций). Основная задача КР – минимизировать влияние
когнитивных нарушений на повседневное функционирование. Для больных с хроническим течением шизофренического процесса рекомендовано использование компенсаторных стратегий, с опорой на сохранные когнитивные функции при помощи подкреплений; для больных «первого эпизода» программ для восстановления нарушенных
функций.
Показания: 20.0-F 20.6.
Этапы заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.
Проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.
Противопоказания к применению: острое психотическое состояние с
дезогранизованным поведением.
Проводится клиническим психологом. Формат проведения: группа из 6-10 человек. Частота проведения от 2 до 5 раз в неделю по 60 минут. Длительность проведения до 2 месяцев.
Используется раздаточный материал (карточки, бумага, ручка, грифельная доска).
Занятия включают в себя упражнения, направленные на улучшение конкретной функции.
Использование когнитивной ремедиации обусловлено тем, что
когнитивная дисфункция признана одним из ключевых признаков шизофрении, широкой встречаемостью проявлений дефицита в сфере базовых нейрокогниций и социальных когниций и тем, что она является основной причиной социальной дезадаптации в периоде ремиссии и повторных экзацербаций.
3. Тренинг социальных навыков (ТСН) рекомендован при лечении больных шизофренией с целью улучшения способность правильной переработки информации, поставляемой социально значимыми стимулами с умением давать на них социально адекватную реакцию в соответствующих ситуациях. В ходе ТСН последовательно проводится тренинг различных функций, включая их в социально значимые ситуации. В ходе ТСН используются подходы, включающие обучение в следующих областях: постановка целей и изменение ролей с использованием проведения поведенческих тренировок и репетиций с позитивным подкреплением и использованием корректирующей обратной связи. Также применяются: тренировка методов решения
проблем и домашние задания для укрепления полученных навыков и способствующих их внедрению в повседневную жизнь больного.
Показания: 20.0-F 20.6.
Этапы заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.
Проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.
Противопоказания: Этап острого психоза с дезорганизаций поведения;
Выраженный когнитивный дефицит.
Проводится клиническим психологом, специалистом по социальной работе.
Использование ТСН обусловлено широтой встречаемости нарушений социальных когниций у больных шизофренией и их негативным влиянием на исход заболевания.
4. Пациентам, страдающим шизофренией, в целях повышения качества и эффективности лечения рекомендуется использование психообразования, как одного из важных элементов реабилитационных мероприятий. «Психообразование» — это занимающая особое место в структуре реабилитационных мероприятий поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, направленных на информирование пациента и его родственников о психических расстройствах и обучение их методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания.
Показания: 20.0-F 20.6
Психообразование рекомендуется использовать на следующих этапах
заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.
Психообразование проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.
Противопоказаниями к психообразованию являются: острый этап заболевания с дезорганизацией поведения; выраженные когнитивные расстройства
Проводится врачом психотерапевтом или клиническим психологом. Формат проведения: психообразовательная группа (для пациентов или их родственников). Общее число занятий 11-15. Частота проведения от 1 до 5 раз в неделю по 45-60 минут.
Предпочтительным является максимально раннее включение
психообразования в систему реабилитации больных шизофренией. Вмешательства с привлечением членов семей более эффективны и способствуют редукции симптомов заболевания к концу лечения и предотвращении рецидивов через 7-12 месяцев наблюдения. Психообразование влияет на снижение частоты рецидивов, способствует соблюдению режима приема лекарственной терапии, а также сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре.
5. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) рекомендована при лечении больных шизофренией с целью улучшения качества и
эффективности лечения.
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – научно обоснованная форма психотерапии, ограниченная во времени, структурированная и сосредоточенная на когнитивных и поведенческих изменениях. В процессе КПТ происходит изучение истории возникновения и специфики нарушений и формулирование психотерапевтического случая в виде структурированной концептуализации.
Показания к использованию когнитивно-поведенческой психотерапии: 20.0-F20.6
Когнитивно-поведенческую психотерапию рекомендуется использовать на следующих этапах заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.
Когнитивно-поведенческая психотерапия проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.
Проводится врачом психотерапевтом или клиническим психологом. Формат проведения: индивидуальная работа. Частота проведения от 1 до 3 раз в неделю по 45 минут. Общее количество психотерапевтических сессий 16-20.
Большая тяжесть психического заболевания и выраженность
нейрокогнитивного дефицита не препятствуют улучшению в процессе КПТ.
Специальные задачи становятся доминирующими в психосоциальной работе с пациентами, относящимися к той или иной «проблемной» группе:
— для пациентов шизофренией с частыми госпитализациями рекомендовано включение в программу проблем комплаенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих пациентов;
— для одиноких пациентов – рекомендовано включение в программу
проблемы общения и других социальных навыков, комплаенса,
независимого проживания, а кроме пациент-центрированных
вмешательств, работа по активизации социальной сети;
— для пациентов шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях социальной депривации – рекомендовано включение в программу модуля независимого проживания, социальных навыков;
— для пациентов с неустойчивой трудовой адаптацией – рекомендовано
включение в программу комплаенса-терапии и трудовой реабилитации.
Особое внимание рекомендуется уделять психосоциальной терапии пациентов с впервые возникшими психотическими состояниями (ППЭ): развитие шизофрении, как правило, сопровождается, с одной стороны, серьезными нарушениями социальных и коммуникативных навыков, а с другой – стигматизацией и дискриминацией, существующей в общественном сознании по отношению к людям, страдающим этим заболеванием; осознание факта болезни отражается на эмоциональном состоянии заболевшего, изменяет его самовосприятие,
самооценку, поведение, взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее.
Рекомендуется при работе с данной категорией пациентов включать следующие компоненты:
1) помощь в преодолении стресса вследствие перенесенного психотического эпизода и смягчение социальных факторов риска его возникновения и повторения;
2) предоставление адекватной информации о психических расстройствах, соответствующих формах и службах помощи пациенту, членам его семьи и другим значимым членам ближайшего окружения;
3) разъяснение связи улучшения состояния с принимаемым лечением;
4) достижение комплаенса и профилактика повторных обострений;
5) раннее распознавание повторного обострения и быстрое вмешательство при его наступлении;
6) уменьшение риска суицида;
7) включение в психосоциальную программу когнитивной ремедиации.
Рекомендуется первые три компонента психосоциального вмешательства включать в программу лечения уже на стадии выхода из первого острого состояния, тогда как остальные являются предметом долгосрочного ведения пациента по достижении
терапевтической ремиссии.
