Системный воспалительный ответ и сепсис
Генерализованные формы инфекции при сочетанных и множественных травмах наблюдаются во много раз чаще, чем при изолированных повреждениях. Практически у всех пострадавших, исключая больных с сочетанной травмой спинного мозга, системный воспалительный ответ (СВО) и сепсис развились в реанимационном отделении и остались недиагностированными перед переводом в ОМСТ на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия.
Генерализация инфекции проявляется в виде СВО, когда имеется ряд общих признаков, но бактериемия не выявляется в силу относительно малого количества микробов и токсинов, циркулирующих в крови, а также их активного разрушения клеточными и гуморальными факторами иммунитета. В дальнейшем наступает истощение иммунных факторов и микробы начинают высеваться из крови, т.е. возникает полная клиническая картина сепсиса. При срыве иммунной системы поступление микробов и особенно их токсинов происходит быстро, что приводит к септическому шоку, для которого характерна труднокупируемая гипотония.
Ежегодно в ОМСТ верифицированный сепсис диагностируют у 8— 12 пациентов, СВО — примерно у 30, что составляет приблизительно 10% от числа пострадавших, переведенных из реанимационного отделения. Источником СВО и сепсиса в 70% случаев послужили инфицированные тромбы подключичных и периферических вен, в 15% — посткатетеризационная уроинфекция и только в 5% — раневые осложнения и пролежни; в 10% случаев источник выявить не удалось. Поэтому с большим основанием СВО и сепсис следует называть реанимационными, а не хирургическими осложнениями, как это делается до сих пор.
В условиях ОМСТ из генерализованных форм инфекции преобладает СВО и в силу этого бактериологические подтверждения только в 30% случаев. Источником инфекции являются венозные и мочевые катетеры, открытые повреждения ОДА как источник инфекции редки. На фоне активной терапии мы практически не отмечали септический шок, но наблюдали полисерозиты и пневмонию. Термин «системный воспалительный ответ» (СВО SIRS) предложен группой американских исследователей и позволил объяснить существование тех форм инфекции, при которых не удается достоверно выявить ее источник, но имеются признаки генерализации.
СВО характеризуется 2 или более из следующих признаков:
• температура тела выше 38° С или ниже 36° С;
• ЧСС > 90 в 1 минуту;
• количество лейкоцитов крови > 12×103 в мм3, в том числе незрелых форм 10%.
Мы бы к этому добавили еще 2 признака: увеличение селезенки и печени по данным УЗИ, а также изменение иммунограммы в виде повышения противоинфекционного иммунитета. Последнее может оказаться решающим при неубедительных данных других исследований.
Приводим наблюдение.
Больная С, 19 лет, поступила 17.09.04. Случайно выпала из окна 2-го этажа. Получила сотрясение головного мозга, перелом костей таза; перелом левой вертлужной впадины; открытый оскольчатый перелом левого плеча, перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости. Поступила в реанимационное отделение через 1 ч после травмы, где выполнен остеосинтез левого плеча, наложены гипсовые повязки после репозиции перелома Коллеса и скелетное вытяжение на левое бедро. Получила интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию через подключичную вену, моча выделялась через уретральный катетер. После стабилизации состояния на 4-й день переведена в ОМСТ в состоянии средней тяжести с удаленными катетерами. Назначены роцефин и нитроксолин. Температура субфебрильная. В анализе мочи патологии нет, в анализе крови небольшое увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов до 10.
Однако, несмотря на активную антибактериальную терапию, с 10-го дня после травмы температура повысилась до 38,5° С и не имела тенденции к снижению. На допплерографии подключичных вен изменений нет, при УЗИ отмечено увеличение селезенки до 10 см. В анализах крови лейкоциты до 8,5 хЮ3, в анализе мочи лейкоциты в поле зрения, белка нет. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Рентгенография грудной клетки без патологии. 27.09.04 проведено иммунологическое исследование крови: количество антител к стафилококку увеличено в 16 раз, к клебсиелле — в 8 раз, к кишечной палочке — в 8 раз. Лихорадка расценена как результат СВО; первичного очага не выявлено. Путь инфицирования, по-видимому, катетерный. Произведена смена антибиотика на ванкомицин, добавлен иммуноглобулин, через 5 дней температура нормализовалась.
Данный пример показывает трудность определения источника лихорадки у больных с сочетанной травмой и необходимость иммунологического исследования в сложных случаях.
При наличии определяемого источника можно уже говорить не об СВО, а о сепсисе, несмотря на отрицательный результат бактериологических посевов крови.
Сепсис имеет 3 фазы развития. Первая фаза — токсемия, выражением которой является СВО; вторая фаза — септицемия, при которой наступает диссеминация возбудителей с образованием множества вторичных микробных очагов, локализующихся на уровне микроциркуляторного русла, микробы циркулируют в кровеносном русле. Третья фаза — септикопиемия (гноекровие), при которой образуются множественные вторичные гнойные очаги во внутренних органах, зоне переломов и гематом.
Диагностика как СВО, так и сепсиса трудна, для подтверждения диагноза необходимо провести следующие исследования.
• Контроль термометрии. Лихорадка с высокой температурой (выше 38° С) с гектическими размахами, несмотря на применение антибиотиков, является основанием для тщательного обследования пострадавшего.
• Тщательный осмотр ран при открытых повреждениях. Увеличение отека конечности, покраснение швов, флюктуация, выделение гноя свидетельствуют о нагноении.
• Осмотр вен, в которые производились инвазии в реанимационном отделении (см. выше).
• Общий анализ крови. Количество лейкоцитов выше 12.0х103 с появлением незрелых форм и СОЭ — 20 мм/ч и выше.
• Общий анализ мочи. Количество лейкоцитов более 5 в поле зрения, белок в моче.
• Рентгенография грудной клетки. Наличие пневмонических теней, усиление легочного рисунка, тяжистость корней, поскольку легкие реагируют на генерализацию инфекции в первую очередь.
• УЗИ органов грудной и брюшной полости. УЗИ грудной клетки позволяет выявить наличие гидроторакса и перикардита. Для стафилококкового сепсиса характерно формирование полисерозитов, которые затем переходят в эмпиему плевры и гнойный перикардит. При УЗИ брюшной полости очень важно определить гиперплазию селезенки и в меньшей степени — увеличение печени. В норме размер селезенки 8—9 х 2—2,5 см, при сепсисе размер ее может увеличиться до 12,5×3,5 см и более. Увеличение размера печени сопровождается умеренной гипербилирубинемией, но оно может также зависеть от распада донорских эритроцитов при переливании большого количества крови (1 л и более)в реанимационном отделении, поэтому не является специфичным для СВО и сепсиса.
• Допплерография подключичных вен, позволяющая выявить наличие в них тромбов на месте стояния венозных катетеров.
• Посев крови на стерильность и идентификацию флоры. Выполняют не менее 2 посевов ежедневно при наиболее высокой температуре в течение 2 дней. При отрицательном результате и продолжении лихорадки с высокой температурой исследование повторяют через 5—6 дней.
• Бактериологический посев мочи при наличии признаков цистита.
• Иммунологическое исследование крови.
Лечение сепсиса представляет большие трудности, должно начинаться максимально рано и требует значительных материальных затрат. При отсутствии у больного нарушений жизненно важных функций лечение проводится в ОМСТ. Прежде всего необходима длительная терапия антибиотиками широкого спектра действия со сменой их каждые 7 дней (тиенам, ванкомицин, амикацин и т.п.) в комплексе с нистатином и метрогилом (метронидазолом). Антибиотики вводят внутривенно. Ежедневно осуществляют коррекцию нарушений внутренней среды организма: переливание эритроцитарнои массы при анемии, альбумина, плазмы, электролитов, препаратов для парентерального питания; 1—2 раза в неделю проводят УЗИ и рентгенологический контроль для выявления выпота в серозных полостях — плевре и перикарде. При появлении плеврита удаляли выпот путем одноили многократных пункций с введением в полость плевры антибиотика. Если сформировалась эмпиема, производят дренирование двухпросветным дренажем с постоянным промыванием и отсасыванием.
Выпот из полости перикарда удаляют через микродренаж, установленный в области верхушки сердца, под контролем ангиотрона в ангиографической операционной.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
