Переломовывихи таранной кости
Такие переломовывихи встречаются редко. Тяжесть повреждения определяется наличием сложного и трудновправляемого переломовывиха, выраженными нарушениями кровоснабжения мягких тканей стопы вследствие перерастяжения их костными отломками (что иногда приводит к омертвению кожных покровов), а также развитием асептического некроза таранной кости различной степени выраженности. В свете новых данных следует считать ошибочным утверждение ряда авторов, что неудовлетворительная консолидация отломков таранной кости у части больных обусловлена ее плохой васкуляризацией. Неблагоприятные результаты у таких больных объясняются прежде всего не вполне удовлетворительной репозицией костных фрагментов. Следует учитывать также травматизацию мягких тканей, повреждение сосудов и нервов как следствие многочисленных безуспешных попыток закрытого вправления вывихнутого фрагмента таранной кости.
Клиническая картина
Основной причиной переломовывиха таранной кости является чрезмерное, форсированное тыльное сгибание стопы, что под воздействием переднего края большеберцовой кости ведет к нарушению целости шейки и тела таранной кости и вывиху ее проксимального фрагмента кзади. Вывихнувшийся фрагмент таранной кости обычно располагается на внутренней поверхности бугра пяточной кости, поверхность излома обращена кнаружи, а медиальный бугорок таранной кости закреплен за медиальный отросток бугра пяточной кости. На наружной поверхности бугра пяточной кости вывихнувшийся фрагмент таранной кости располагается реже. Иногда его обнаруживают впереди латеральной лодыжки.
Смещение кзади тела (при переломе шейки) или проксимального отломка (при переломе тела) часто сопровождается натяжением сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы, в результате последний оказывается в положении крайнего сгибания. Для вывиха фрагмента таранной кости кзади характерно его выстояние на задней поверхности голеностопного сустава. Часто переломовывихам таранной кости сопутствует перелом медиальной, реже латеральной лодыжки.
Лечение переломовывихов таранной кости оперативное. Однако даже открытое вправление таранной кости часто бывает крайне затруднено из-за ущемления отломка между пяточным сухожилием и задним краем большеберцовой кости или ввиду большого смещения и разворота. Доступ к вывихнутому отломку выбирают с учетом направления его смещения (задневнутренний либо задненаружный). Область перелома после вправления отломка и точной репозиции фиксируют двумя-тремя спицами Киршнера, проведенными трансартикулярно. Наружную иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра.
Через 1 мес после операции спицы удаляют, проводят смену гипсовой повязки, которую накладывают до коленного сустава в виде «сапожка» с вмонтированным металлическим супинатором. Иммобилизацию гипсовой повязкой продолжают 2,5—3 мес. Во избежание асептического некроза таранной кости исключается ранняя нагрузка конечности. Дозированную нагрузку на нее разрешают не ранее 8—9-й недели, полную — через 4,5—5 мес после операции. Назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне, в течение года больному рекомендуют носить стельки-супинаторы.
Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев
