ПСИХОСОМАТИКА И ПСИХОАНАЛИЗ
Психосоматическая медицина возникла вследствие роста недовольства врачей механистическим подходом к человеку как простой сумме клеток и органов. Другой причиной стала конвергенция холистической и психогенной концепций. Психосоматика как наука стала целительной реакцией на медицину деперсонализованную, «немую», доводящую до крайности узость врачебных специализаций и в корне изменившую отношения терапевта и пациента благодаря прогрессу технических средств.
Основой психосоматической медицины стал системно-теоретический подход как производная процесса, зародившегося в естествен-ных науках в начале ХХ столетия и достигшего в его середине психосоциальной и терапевтической сферы. В математике, физике, биологии, в некоторых областях медицины в этот период наметился переход от редукционистской модели мышления к системной парадигме, дающей понимание любого феномена (в том числе и болезни) как следствия не простого стечения или суммы факторов, но их специфического взаимодействия. Как раз в русле данной тенденции и стал развиваться психосоматический подход. Какую роль сыграл в его эволюции психоанализ?
С точки зрения Кремериуса, именно психоаналитическое учение о неврозах стало основой развития психосоматической медицины:
Фрейд создал ее психофизиологическую концептуальную базу, убеди-тельно показав возможность психогенного происхождения телесных симптомов. Изучение истерии породило целый ряд самостоятельных областей знания. Из диалектического подхода к истерической конверсии наряду с сексологией и дифференциацией органических и душевных болезней вырос психоанализ, позволивший по-новому взглянуть на расстройства органов.
Как уже упоминалось, влечения определялись Фрейдом как конечный пункт психоаналитического исследования, поскольку они представляли собой область, «пограничную» между психическим и телесным. Заметим, однако, что то же самое можно сказать и о сфере эмоций. Каждая эмоция имеет физиологический компонент: печаль вызывает слезы, стыд — покраснение кожи и жар, страх — озноб, и т. д.
Под эмоциональной нагрузкой происходят физиологические измене-ния деятельности организма: учащается сердцебиение, повышается кровяное давление. Однако до ХХ столетия медики уделяли небольшое внимание исследованию этих явлений, поскольку они служили частью повседневной жизни, и их влияние на здоровье человека не было слишком заметным.
Но и сам создатель психоанализа не отдал должное эмоциональной стороне человеческого существования: психоаналитическая теория аффектов и эмоций была разработана лишь в семидесятые годы про-шлого века. Фрейд предпочитал исследовать бессознательные фанта-зии, импульсы, желания, то есть исключительно или почти исключи-тельно психические репрезентации влечений. Своего рода парадокс состоял в том, что, постулируя главенство телесных потребностей в системе личностных мотиваций (разрядки напряжения), Фрейд по сути разъединил душу и тело.
Одним из следствий такой односторонности подхода стало то, что психоаналитики долгое время были бессильны перед «актуальными неврозами» — неврастенией и неврозом страха, — симптомы которых не заключали в себе смысла, подлежащего разгадке. Симптоматика «психоневрозов», то есть исте-рии и невроза навязчивых состояний, представляла зашифрованные послания, которые аналитику надлежало дешифрировать посредством интерпретаций.
Симптомы неврастении — такие, как парезы, утомляемость, потливость, сердцебиение и т. д., — очевидно, также имели психогенную природу, но не означали ничего, кроме самих себя, и интерпретациям не подлежали. Психоанализ овладел работой с этими нарушениями лишь тогда, когда Я-психологи смогли переформулировать главный вопрос аналитика: вместо «что данная телесная реакция сообщает?» требовалось спросить себя «в каких условиях могла зародиться предрасположенность к ней?» Это смещение акцентов исследования стало важнейшим шагом к психоаналитическому пониманию телесных проблем.
Современная психосоматическая медицина немыслима без психоаналитических наработок. Именно психоанализу она обязана стимулом к изучению связей психики и сомы в процессе заболевания и целым рядом основополагающих концепций. И все-таки отношения между психоанализом и психосоматикой остаются весьма сложными, и эти сложности касаются (и всегда касались) вопроса, с которого я начал данную главу.
Александер неоднократно подчеркивал, что психосоматический подход основан на отрицании дихотомии психического и телесного — дихотомии, которая часто становилась источником критики самого термина «психосоматика». Он утверждал, что этот термин следует использовать прежде всего для обозначения методологии исследования и терапии, то есть одновременного и взаимно скоординированного применения соматических и психологических методов и концепций.
Также Феликс Дейч, которому психосоматическая медицина обязана не только научным вкладом, но и самим названием, долго считал, что ее развитие позволит говорить о примирении психологии и медицины в новых рамках.
Александр Митчерлих, напротив, всегда настаивал на полном отде-лении психоаналитической психосоматики от психофизиологических направлений, указывая на ценность исключительно «чистого» психо-аналитического метода, разработанного для терапии психоневрозов.
Аналогичным образом Виктор фон Вейцдекер полагал, что психосоматическая медицина должна оставаться только глубинно-психологической дисциплиной. Однако он оговаривался, что традиционная психо-аналитическая теория не решает проблем органических заболеваний: для этого необходимы новые разработки и новые шаги навстречу реальности. Виттковер, один из пионеров психосоматической медицины, утверждал, что «психоаналитическая эпоха» была необходима для ее становления, но она постепенно уходит в историю; в будущем господ-ствовать в психосоматике станут нейрофизиологи, биохимики, экс-периментально ориентированные психиатры (цит. по: Аммон, 2000).
Нелишне заметить, что данная точка зрения близка взгляду, который в свое время выражал сам Фрейд: психоанализ есть лишь временное средство изучения и лечения неврозов, будущее же в этой области познания принадлежит биохимии и фармакологии. Возможно, со временем психоанализ (и вообще психотерапия) действительно уступит позиции методам, позволяющим быстро и эффективно облегчать состояние пациента, воздействуя на органические процессы. Об этом можно дискутировать. Но нельзя не заметить, что в отношении современных врачей к «психологизации сомы» таится значительный субъективизм.
В древности целители нередко объединяли функции благодетеля как души, так и тела — например, колдуны или знахари. С развитием науки психотерапевтическая задача врача отошла на второй план, а медицина обрела статус подлинно естественной области знания: тело и его деятельность стали рассматриваться с позиций физической химии, врач же превратился в своего рода «инженера тела» или «соматического слесаря».
Психологический подход к проблемам телесности, вероятно, стал представляться ученым на этом фоне возвратом ко временам экзорцизма и изгнания злых духов.Как отмечал Александер, стойкой ошибкой многих врачей является вера в то, что, если для болезни установлена эмоциональная этиология, то пациента следует направлять к психиатру. Это не что иное как оборотная сторона представления о том, что, если болезнь является соматической, психотерапия в ее лечении не нужна (Александер, 2000). Возможно, мысль о психотерапевтической помощи вызывает у врача опасение, что работа с больным отнимет слишком много времени, или что эмоциональная вовлеченность в его проблемы окажется чрезмерной.
Так или иначе, многие пациенты не получают того, что им действительно необходимо. Любан-Плоцца с соавторами описывают в этой связи весьма показательный случай с женщиной, которая в течение двух с половиной лет пыталась лечиться у 18 врачей и воз-ила с собой два с половиной килограмма прописанных ими лекарств.
Многие из упаковок даже не были ею вскрыты: она просто хранила их как символы отношений, в которых чувствовала потребность (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996).
Существует и другая сторона проблемы. Еще в 1943 году Вайс и Энглиш утверждали, что психосоматический подход не столько умаляет роль телесного, сколько уделяет больше внимания душевному. Как упоминалось выше, и Александер настаивал на поддержке оптимального баланса между соматическим и психологическим взглядом. Однако на практике этот принцип трудно поддается реализации из-за ограничения возможности сохранять эмпирический дуализм.
Душевное и телесное трудно одновременно держать в поле зрения: неизбежна концентрация большей части внимания на том или другом. Как заметил Марти, некоторые психоаналитики обнаруживают порой тенденцию не углубляться в суть психосоматического заболевания, сохраняя четкое разделение между аналитическими и медицинскими схемами; некоторые, не являющиеся врачами — тенденцию слишком беспокоиться о теле пациента в ситуации, когда трудно ясно определить, эволюционирует ли болезнь самостоятельно и независимо от эволюции психической. При этом большинство психоаналитиков ничего или почти ничего не знает о психосоматических процессах, которые имеют отношение даже к физически здоровым людям (Марти, 2005).
Дмитрий Рождественский — Психосоматика: психоаналитический подход
#ЖизньТела
