Бесконечная отрыжка: что делать?
Автор: Андрей Харитонов, врач-гастроэнтеролог, популяризатор доказательной медицины.
Не рыгать.
Ладно, теперь серьёзно.
Отрыжка не проходит, возникая десятки раз в день уже много месяцев и даже лет. Гастроэнтерологи назначают препараты, а толку ноль. НОЛЬ!!! Знакомо? Может потому, что такую отрыжку не всегда гастроэнтерологи должны лечить?
Как это? Отрыжка (О.) ведь гастроэнтерологический симптом, скажете вы. Опять Андрей Геннадьевич отправляет к «профильному специалисту», когда проблема (теперь то уж несомненно!) в желудочно-кишечном тракте.
Разберёмся. Итак, О. – это выход газа из пищевода в глотку, который может быть бесшумным или звучным. Являясь в принципе нормальным физиологическим событием (в норме до 30 эпизодов в сутки), некоторых пациентов О. просто изматывает, мешает повседневной деятельности и влияет на качество жизни. Неизвестна распространённость О., однако нет сомнений, что симптом не редкий. Так, среди лиц с функциональной диспепсией (ФД) отрыжка встречается до 50% случаев.
Существует два вида О. — «желудочная», она же гастральная (ГО) и наджелудочная или супрагастральная (СГО). Первая является своеобразной «разгрузкой» желудка от скопившихся там газов. Когда мы говорим, принимаем пищу в желудок попадает небольшой объём воздуха. Кроме того, избыточное количество воздуха достигает желудка в случае торопливой еды, жевания жевательной резинки или при употреблении газированных напитков. Скопление газа в желудке стимулирует рецепторы растяжения в стенке органа, вызывая рефлекс, завершающийся временным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. Последующая ГО служит для предотвращения газового перерастяжения желудка. Это нормальный неконтролируемый сознанием акт. Если питаться правильно и не злоупотреблять газированными напитками, то желудочная О. не будет беспокоить пациента.
Избыточная патологическая ГО может наблюдаться, например, у части лиц с ФД и обычно купируется на фоне лечения основного заболевания.
Гораздо сложнее обстоят дела с СГО. Вопреки нашему представлению, большая часть воздуха, которая приводит к отрыжке, попадает в пищевод не из желудка (как при ГО), а из полости рта. И механизма тут два: «проталкивание» и «засасывание». В первом случае повышается атмосферное давление в полости рта, во втором – снижается давление в грудной клетке.
Оба варианта приводят к раскрытию верхнего пищеводного сфинктера (не путать с нижним), попаданию в пищевод (в зону с низким давлением) воздуха с последующим быстрым его «отрыгиванием» в полость рта с характерным звуком. И таких эпизодов может быть до 20 в минуту. Тяжко? Не то слово. Проблема в том, что такая отрыжка – есть акт произвольный, хотя и не всегда осознанный, она рассматривается как сформировавшаяся и закрепившаяся поведенческая особенность. СГО никогда не беспокоит пациента ночью, может исчезать при отвлечении внимания, усиливается при стрессах и если пациент знает, что за ним наблюдают.
Одна из причин, по которой возникает СГО – попытка пациента облегчить дискомфорт в животе или (чаще) за грудиной. Например, тяжесть и переполнение в эпигастрии при функциональной диспепсии (ФД), чувство жжения и давления в пищеводе при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Отрыжка помогает пациенту на время уменьшить симптомы, а потому вызывается снова и снова. Сначала сознательно, а потом уже « на автомате». Причем проявления ГЭРБ или ФД могут уже быть купированы, а отрыжка остаётся. Доказать СГО помогает суточная pH-импедансометрия пищевода, которую иногда комбинируют с манометрией высокого разрешения.
И понятно теперь, почему у этих пациентов походы к гастроэнтерологу, назначения прокинетиков, ингибиторов протонной помпы оказываются неэффективными. Что же работает?Во-первых, рассказ пациенту (можно нарисовать схему) о том, как возникает СГО. Состояние это безопасное, и справиться с ним можно. Во-вторых, выбор правильного специалиста. Увы, с этим сложнее. Потому что помимо психотерапевта, который проводит когнитивно-поведенческую терапию (эффективный метод!), вторым специалистом является… логопед.
Да, именно специалист по речи называется одним участников лечебного процесса. Упражнения с вовлечением мышц глотки, диафрагмы и голосовых связок снижают вероятность проталкивания воздуха в пищевод. Но где бы найти такого специалиста в России? Представьте глаза логопеда, к которому я направлю пациента с отрыжкой?
Различные варианты коррекции типа гипнотерапии, диафрагмального дыхания также изучались на небольших группах пациентов с СГО и могут быть полезны. Упражнения, состоящие из глубокого дыхания с открытым ртом эпизодически в течение месяца, позволили добиться эффекта у 80% лиц с СГО [PMID: 23199281]. Выбор такого подхода основан на знании факта, что СГО не возникает, когда открыт рот. Видимо, в этом состоянии меняется давление в полости рта, а также отсутствует возможность глотания и проталкивания воздуха в пищевод.
Наконец, если причиной сохранения СГО является рефрактерная к лечению ГЭРБ и другие заболевания пищевода, надо проводить их лечение согласно актуальным рекомендациям.
В дополнение.
Упражнения для купирования и профилактики избыточной наджелудочной (супрагастральной) отрыжки.
[по Katzka D.A., PMID: 23199281]
1)Пациента просят лечь на кушетку/пол и сконцентрироваться на медленном глубоком вдохе грудью.
2)Дышать животом с частотой примерно восемь раз в минуту с широко открытым ртом, чтобы не глотать (можно дышать носом), в течение 5-10 минут. На каждый вдох и выдох примерно по 3-4 секунды.
3)В это время врач контролирует, чтобы не было глотания, а также контролирует глубину и правильность дыхания, положив руку на живот пациента (чтобы обеспечить глубокое дыхание и поддержание расслабленной мускулатуры живота).
4)Если это манёвр остановил отрыжку, пациента затем просят сесть на стул и продолжать медленное глубокое дыхание с открытым ртом в течение ещё 5-10 минут.
5)Если манёвр снова был успешным, пациенту даются рекомендации о проведении этой процедуры в течение дня как для профилактики, так и при начале отрыжки. Рекомендуется не менее 2 процедур ежедневно в течение 1 месяца.
6)При нахождении дома во время процедуры пациенту предлагается держать рот широко открытым, но в публичном месте можно оставить рот слегка приоткрытым.
7)При возникшей отрыжке пациента просят открыть рот по возможности широко и повторить процедуру в приватном месте, чтобы предотвратить приступы отрыжки.
Для выполнения этого упражнения скорее всего врач не понадобится, но в оригинальной статье звучит именно такая рекомендация.
Источник: канал Андрея Геннадьевича Харитонова
https://vk.cc/ch7hCd
«Доказать СГО помогает суточная pH-импедансометрия пищевода »
Каким образом (доказать)?