Если болит «под ложечкой» и тошнит — это к гастроэнтерологу? Как при этом определить,…

Если болит «под ложечкой» и тошнит — это к гастроэнтерологу?
Как при этом определить, что это — функциональная диспепсия или боль из-за язвы? И при чём здесь нервная система?
Работающий по принципам доказательной медицины
врач-гастроэнтеролог Алексей Головенко опубликовал пост:

«Об обострениях «гастрита», нервной системе желудка и хеликобактерии

Что значит «тошнит»?
Буквально. Читаю новости, а меня тошнит, хотя вчера не было ни алкоголя, ни испорченной пищи. Или болит под ложечкой. Или там же, вверху живота, ощущается «комок» — тяжесть, словно объелся. Обычно про эти ощущения люди говорят «гастрит разыгрался» или «желудок барахлит». А врачи называют их диспепсией.

Это из-за желудка, верно?
Чаще всего, да. В желудке под внутренним слоем (слизистой оболочкой) находится собственная нервная система. Эта система реагирует на растяжение желудка и контролирует сокращение мышц, из которых состоит стенка желудка. Эта же нервная система позволяет ощущать боль и тошноту. Например, при язве желудка внутренний слой желудка разрушается, и на нервные окончания действует едкий желудочный сок. А при раке желудка человек чувствует боль и тошноту из-за опухоли, вросшей глубоко в стенку органа. Чтобы исключить такие причины диспепсии врачи назначают гастроскопию: осматривают внутреннюю поверхность желудка гибким аппаратом.

Мне уже делали гастроскопию, но язв и опухолей не находили. Почему тогда болит и тошнит?
Сигналы от нервной системы желудка поступают в мозг. Их принимают ядра одиночного пути. Эта зона мозга способна подавлять слабые сигналы, благодаря чему мы не «чувствуем» свой желудок постоянно. Однако, этот же отдел тесно связан с лимбической системой — частью мозга, ответственной за возникновение эмоций. При заметных переживаниях способность тормозить синалы от желудка ухудшается, и сигнал добирается до сознания. Так мы ощущаем боль и тошноту.
https://www.jnmjournal.org/journal/view.html?doi=10.5056/jnm18072

При стрессе мозг также выделяет больше кортикотропин-рилизинг гормона — это вещество запускает цепочку реакций, из-за которых нервные окончания в желудке и кишечнике становятся более чувствительными к раздражению и фоновый сигнал даже от здорового желудка усиливается. Такие боль и тошноту — не связанные с разрушением желудка, а с нарушенной работой нервных систем, называют функциональной диспепсией.

Так это галлюцинация? Мне просто кажется, что желудок болит?
Нет. При галлюцинации ощущения «создает» сам мозг. При функциональной диспепсии источником сигнала в мозг остаётся желудок. Эти сигналы не связаны с разрушением стенки (как при язве), а сама функциональная диспепсия не приводит ни к раку, ни к заметному воспалению желудка. Однако боль и тошнота при функциональной диспепсии могут быть даже сильнее, чем при язвенной болезни или раке желудка, а иногда и более интенсивными, чем при язве желудка.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17420943/
Часто людям с функциональной диспепсией по несколько раз делают гастроскопию, но не находят причину боли и тошноты. Это только усиливает тревогу: человек может решить, что у него пропускают опасное заболевание.

Раз виновата нервная система, значит функциональная диспепсия — это просто симптом депрессии или тревоги?
Не совсем. Психиатрические заболевания и функциональная диспепсия ассоциированы: если есть одно заболевание, больше шансов обнаружить у этого же человека и другое. Однако функциональная диспепсия может быть и у людей без депрессии или тревожного расстройства. Например, после инфекционного гастроэнтерита («желудочного гриппа») на время меняется чувствительность нервной системы самого желудка.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.13006
А некоторые люди предраположены к функциональной диспепсии из-за особенного распределения серого вещества в зонах мозга, получающих сигналы от внутренних органов.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25825020/
Такие люди «чувствуют» свой желудок, едва поволновавшись или позволив себе лишнюю порцию пищи, например.

А как определить, у меня функциональная диспепсия или болит из-за язвы?
В первый раз — выполнив гастроскопию, чтобы надежно исключить опухоли и язвы. Как правило, мы не повторяем ее
https://gut.bmj.com/content/71/9/1697
при каждом обострении: при типичных проявлениях функциональной диспепсии дополнительный осмотр не помогает подобрать лечение и даже не уменьшает тревожность человека с заболеванием.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16981103/
Заново осматривать желудок необходимо обычно при симптомах, которые не укладываются в диагноз «безопасного» функционального заболевания. Например, при пробуждениях среди ночи из-за боли или тошноты, при беспричинном снижении гемоглобина (анемии) или заметном похудении, несмотря на полноценное питание.

Но ведь есть еще и гастрит? А один раз в моём желудке находили эрозии.
Представления об этих состояниях заметно изменились в последнее десятилетие. Гастрит — воспаление внутреннего слоя желудка (слизистой оболочки), а эрозия — неглубокое разрушение этого слоя (не такое глубокое, как язва). Сомнительно, чтобы такие поверхностные изменения раздражали нервные окончания, расположенные глубже в стенке в желудка.

Кроме того, гастрит в странах бывшего СССР очень часто диагностируют визуально, например, из-за покраснения (гиперемии) слизистой оболочки. Это очень субъективный признак, который может никак не совпадать с истинной степенью воспаления (ее можно оценить, взяв кусочек ткани). Даже у людей с постоянным гастритом, из-за которого меняются свойства слизистой оболочки (возникает атрофия или метаплазия), желудок может совершенно не болеть.

А хеликобактер?
Хеликобактерия (Helicobacter pylori) — главная виновница язвенной болезни: она разрушает слизь, защищающую стенку желудка от его собственной кислоты. Кроме того, она способствует атрофическому гастриту (а он с годами повышает риск рака желудка). Мы стремимся уничтожить хеликобактерию антибиотиками при любых симптомах со стороны желудка — провести эрадикацию. Так мы сводим на нет вероятность язвенной болезни и заметно снижаем риск рака.

Однако, именно от функциональной диспепсии, эрадикация хеликобактерии помогает не так хорошо, как от язвы желудка. В последнем случае причиной почти всегда является только бактерия, и двухнедельный прием антибиотиков почти всегда избавляет от язвенной болезни. Функциональной диспепсия, напротив, возникает из-за сочетания причин, главная из которых — взаимодействие нервной системы желудка и мозга. В этой ситуации уничтожение хеликобактера (хотя и является обязательным — https://gut.bmj.com/content/71/9/1697) у большинства пациентов не позволяет навсегда устранить симптомы.

Мне теперь к психиатру за таблетками?
Совсем не обязательно. Можно уменьшить чувствительность желудка при помощи вполне «гастроэнтерологических» препаратов — ингибиторов протонной помпы (омепразола, например). Также можно принимать прокинетики (домперидон, например). Они регулируют сокращения стенки желудка и помогают пище лучше распределиться. Это уменьшает тошноту.

Уменьшить чувствительность нервной системы помогают нейромодуляторы, например, миртазапин или амитриптилин. Эти лекарства сперва разрабатывали как средства от депрессии, поэтому они называются антидепрессантами. Позднее была доказана их эффективность и при других заболеваниях, в том числе при функциональной диспепсии.

Нейромодуляторы воздействуют не только на мозг, но и на нервную систему самого желудка. Поэтому антидепрессанты эффективны у людей с диспепсией, но без депрессии.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4516571/
Для этого часто хватает совсем небольшой дозы — меньше, чем требуется для лечения именно психиатрического расстройства. Назначить нейромодулятор может не только психиатр, а, например, гастроэнтеролог или врач общей практики.

А психотерапия?
Психотерапия эффективна для лечения функциональной диспепсии. Мозг обладает способностью к нейросенсорной амплификации: он усиливает физические ощущения, если они эмоционально окрашены и человек концентрируется на них. Психотерапевт, как минимум, поможет рационально относиться к симптомам, не катастрофизируя: «опять обострение, наверное, при гастроскопии пропустили рак» или «эта боль никогда не закончится». И, разумеется, современная психотерапия — эффективный способ лечения депрессии и других состояний, усиливающих функциональную диспепсию.

Где об этом можно почитать?
Удобнее всего поискать информацию о «gut-brain axis disorders» — расстройствах оси мозг-кишка. Это группа заболеваний, к которым относят и функциональную диспепсию, и синдром раздраженного кишечника. Много полезных ресурсов есть на сайте Римского Фонда
( https://theromefoundation.org/functional-dyspepsia/)
и Центра Дугласа Дроссмана (https://drossmancare.com/gastroenterology/articles-for-patients/ ).
Источник: https://vk.cc/cl6Q7W

В дополнение к словам врача-гастроэнтеролога А.Головенко.
Об эффективности психотерапии при функциональной диспепсии к сожалению доступны только результаты исследований, проведённых на небольшом количестве пациентов.
К примеру, публикация 2015 года: в Иране врачами и психологами
было отобрано 30 пациентов с диагнозом функциональная диспепсия. Они были разделены путём рандомизации на две группы: экспериментальную и контрольную (по 15 человек в каждой). Экспериментальная группа получила 10 сеансов когнитивно-поведенческой терапии, направленной на обучение управлению стрессом . А контрольная группа не подвергалась никакому вмешательству.
Результат данного исследования показал, что между экспериментальной и контрольной группами имелись достоверные различия по показателям функциональной диспепсии в тесте после исследования. Также были выявлены достоверные различия между опытной и контрольной группами по показателям функциональной диспепсии в последующем.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4403563/

В настоящее время коллективом исследователей (которых спонсирует Больница общего профиля Массачусетса и Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) — проводится
рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) когнитивно-поведенческой терапии в сравнении с обычным лечением (в контрольной группе) при функциональной диспепсии у взрослых.
Авторы исследования планируют «определить осуществимость и приемлемость когнитивно-поведенческой терапии и изучить изменения в клинических исходах» при этом заболевании. Общее число пациентов, которых планируется задействовать в исследовании — 50.
Исследование начато 30 ноября 2022 г., завершить его планируется
в августе 2026.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05587127,

Также коллективом китайских учёных заявлено о начале исследования,
итогом которого станет публикация
систематического обзора и метаанализа. Цель исследования:
обобщить результаты имеющихся исследований на английском и китайском языках для оценки эффективности и безопасности управления стрессом в рамках когнитивно-поведенческой терапии при функциональной диспепсии.
Планируется провести комплексный поиск по нескольким базам данных с 1966 по март 2022 года. Базы данных включают Ovid Medline In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, Ovid PsycINFO, Ovid Cochrane Central Register of Controlled Trials, Ovid Cochrane Database of Systematic Reviews и Scopus. Первичным исходом в этом исследовании будет частота успешного лечения (наличие не более чем легкой боли или легкого дискомфорта после лечения). Вторичными результатами будут считаться улучшение диспепсии при краткосрочном (<1 года) и долгосрочном (≥1 года) наблюдении, улучшение качества жизни и возникновение побочных эффектов, связанных с лечением. Результат данного исследования, как планируют его авторы, "предоставит более надежные доказательства, которые помогут клиницистам принимать решения при работе с функциональной диспепсией". https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2022/05130/the_efficacy_of_cognitive_behavior_stress.3.aspx Ранее было опубликовано: ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ : ЭТО ВАМ НЕ ГАСТРИТ Автор: врач-гастроэнтеролог А.Г. Харитонов, популяризатор доказательной медицины https://vk.com/wall-136637198_88656