НАЧАЛЬНАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
В качестве начальной терапии БП могут применяться моноаминооксидазы (тип В) ингибиторы, АДР, производные адамантана, антихолинергические средства, препараты
допа и ее производные. Тактика симптоматической терапии пациентов с БП зависит от возраста пациента, стадии заболевания, инвалидизирующих симптомов, трудовой и повседневной активности пациента (Приложение Б). При этом следует учитывать баланс
между эффективностью лечения и его безопасностью, симптоматической эффективностью препарата и его способностью откладывать развитие осложнений терапии.
Рекомендуется назначать дофаминергические средства пациентам с
симптомами паркинсонизма, которые ограничивают повседневную активность и вызывают озабоченность больного в качестве начальной терапии.
Не доказано, что раннее начало дофаминергической терапии
приводит к более благоприятному долгосрочному эффекту. Суточная доза препаратов подбирается постепенно, методом титрования или медленного наращивания дозы.
Рекомендуется начинать лечение с монотерапии для повышения
безопасности терапии.
В последующем, если первоначально назначенный препарат в
средней терапевтической дозе не оказал ожидаемого эффекта, переходят на комбинированную терапию (одномоментно назначают или увеличивают дозу не более чем одного препарата).
Рекомендуется назначать лечение с моноаминооксидазы (тип В)
ингибитора у пациентов с легкими двигательными нарушениями, независимо от возраста в качестве начальной терапии.
Рекомендуется назначать лечение с АДР у пациентов с умеренно
выраженными двигательными нарушениями и в возрасте до 70 — 75 лет, учитывая высокий риск развития моторных флуктуаций и дискинезий при более раннем дебюте.
Необходимо назначать пациентам более молодого возраста АДР в
качестве начальной терапии снижая потребность в назначении препаратов допа и ее производных и тем самым отсрочить развитие моторных флуктуаций и дискинезий. АДР снижают потребность в назначении препаратов допа и ее производных и тем самым отсрочить развитие моторных флуктуаций и дискинезии.
Рекомендуется отдавать предпочтение АДР, прамипексолу (0,125 мг —
1,5 мг 3 раза в день) в качестве начальной терапии у пациентов с симптомами депрессии или апатии для их коррекции.
Рекомендуется отдавать предпочтение АДР ропиниролу (2 — 24 мг в
сутки), в качестве начальной терапии у пациентов с симптомами депрессии или апатии для их коррекции.
Рекомендуется отдавать предпочтение АДР пирибедилу (50 — 250 мг в сутки) в качестве начальной терапии у пациентов с симптомами депрессии или апатии для их коррекции.
Кроме достаточного контроля двигательных нарушений, у АДР
выявлен антидепрессивный эффект, что является важным, так как частота депрессивного синдрома при БП высока. Суточная доза АДР подбирается постепенно, методом титрования или медленного наращивания дозы.
Не рекомендуются применять эрголиновые производные АДР как
препараты первой линии в связи с риском развития фиброза клапанов сердца и других фиброзирующих реакций (плевропульмонального/ретроперитонеального фиброза).
Эффективность и безопасность различных препаратов АДР в
соответствующих дозах примерно равна, поэтому препарат выбирают на основе индивидуальной чувствительности, с учетом спектра побочных эффектов и дополнительного действия данного средства, а также переносимости. Нет доказательств, что АДР с замедленным высвобождением имеют дополнительный эффект или более безопасны, но в некоторых случаях, например, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта они могут быть более предпочтительны. При назначении АДР необходим регулярный контроль за появлением осложнений, связанных с отеком нижних конечностей, дневной сонливостью, галлюцинациями, импульсивно-компульсивными расстройствами. Препараты АДР в контролируемых исследованиях у пациентов на ранней стадии БП продемонстрировали большую эффективность в сравнении с плацебо.
Однако препараты допа и ее производные более эффективны, чем АДР. На фоне прогрессирования заболевания доля пациентов, способных оставаться на монотерапии АДР прогрессивно уменьшается до 20% после 5 лет лечения. В рандомизированных исследованиях препараты прамипексола и ропинирола с длительным высвобождением, принимаемые один раз в день, продемонстрировали схожую эффективность и переносимость в сравнении со стандартными препаратами. АДР эффективны в коррекции симптомов паркинсонизма у пациентов, уже находящихся на терапии препаратов допа и ее производных. В небольших контролируемых исследованиях продемонстрировано, что раннее применение АДР способно уменьшать частоту развития моторных осложнений в сравнении с
использованием препаратов допа и ее производных. В единственном опубликованном исследовании, сравнивающем ропинирол с бромокриптином не было найдено различий в частоте возникновения дискинезий через 3 года. При применении АДР чаще
развивались галлюцинации, дневная сонливость, отеки нижних конечностей, чем при приеме препаратов допа и ее производных. При применении высоких доз АДР у 15% пациентов с БП развивается импульсивно-компульсивный синдром. У больных с когнитивными нарушениями вероятность развития галлюциноза и обсессивно-
компульсивного синдрома при применении АДР выше, поэтому при назначении АДР целесообразна краткая оценка нейропсихологического статуса. Прамипексол и ропинирол длительного высвобождения способствовали уменьшению симптомов болезни Паркинсона в ночное время и улучшали качество сна. В сравнительном рандомизированном исследовании пирибедила и прамипексола у первого показана более низкая частота дневной сонливости в отсутствие существенных различий в выраженности терапевтического эффекта.
Рекомендуется отдавать преимущество препаратам допа и ее производным в качестве начальной терапии у пациентов с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями, серьезными преморбидными заболеваниями, пожилого
возраста (старше 70 лет) в связи с высоким риском нейропсихиатрических осложнений.
Не рекомендуется начинать прием препаратов допа и ее производных с
замедленным высвобождением или трехкомпонентного препарата леводопа+энтакапон+[карбидопа] у пациентов в качестве начальной терапии, так как они не отдаляют развитие
моторных осложнений.
В исследовании класса I на фоне приема комбинированного
препарата леводопа+энтакапон+[карбидопа] у пациентов с БП без флуктуаций было достигнуто более высокое качество жизни в сравнении с леводопой/карбидопой. Но в исследовании STRIDE – PD (класс I) период до появления дискинезий в группе пациентов,
принимавших леводопа+энтакапон+[карбидопа] было достоверно короче, чем в группе пациентов, принимавших леводопу+карбидопу** с плацебо, при этом различий в отношении развития феномена «истощения конца дозы» не было отмечено.
Рекомендуется применять производные адамантана или
антихолинергические средства (тригексифенидил, бипериден) у пациентов при непереносимости дофаминергических средств и в некоторых других случаях (например, при невозможности исключить лекарственный паркинсонизм) в качестве начальной
монотерапии.
Использование антихолинергических средств (тригексифенидил,
бипериден) ограничено отрицательным влиянием на когнитивные функции и возможным развитием нейропсихиатрических расстройств. Противопоказанием для назначения антихолинергических средств являются закрытоугольная глаукома, тахиаритмия и выраженная гипертрофия предстательной железы у мужчин. Внезапное прекращение приема антихолинергических средств может сопровождаться синдромом отмены, поэтому отмена препаратов должна производиться постепенно.
