Педиатр Сергей Бутрий: разбор задач для врачей (ОРВИ, себорейный дерматит, синдромальный диагноз FTT). Doc2Doc…

Педиатр Сергей Бутрий: разбор задач для врачей (ОРВИ, себорейный дерматит, синдромальный диагноз FTT). Doc2Doc

Эти задачи (на основе реальных клинических случаев) в клинике доказательной медицины «Рассвет» используют — для тестирования врачей-педиатров, которые желают устроиться на работу в данную клинику (об этом ниже).
Данная лекция состоялась благодаря сотрудникам платформы Doc2Doc, и мы выражаем им огромную благодарность. Doc2Doc -это некоммерческий образовательный медицинский проект для врачей от Lahta Clinic https://doc2docclub.ru/
#педиатрия #дерматология #аллергология #психиатрия

Главный педиатр «Рассвета» Сергей Бутрий — известный популяризатор доказательной медицины. Это тот самый педиатр, к которому водил лечить свою внучку борец с гомеопатией и прочим шарлатанством, врач-просветитель Алексей Водовозов (последний сам рассказал об этом в своём блоге).
Обратите внимание, в самом начале Бутрий говорит следующее:
«То что я буду говорить — это не истина в последней инстанции.
Вот с чем я сейчас регулярно стал сталкиваться: «а вот Бутрий написал».
Давайте мы с вами всё-таки будем очень критично относиться
к авторитетам. Я очень к этому призываю. Потому что ошибаются абсолютно все.».

В этих словах мы видим, что Бутрий учит врачей преодолевать в себе советско-российскую «медицину авторитетов». Это подход, который не мыслим без такой системной ошибки мышления как «апелляция к авторитету», Об этом ранее мы публиковали материал: «Почему врач доказательной медицины (и любой здравомыслящий человек) не должен ВЕРИТЬ профессорам, академикам и Hобелевским лауреатам»
(см. https://vk.com/wall-136637198_89586 ).
Для советско-российской «медицины авторитетов» характерно следующее: ВЕРИТЬ профессорам и академикам, не требуя от них пруфов (даже если от тех исходит откровенный бред или устаревшая информация), и применять по отношению к пациенту ту лечебную методику, которая рекомендована профессорами и академиками, только потому что «медицинские авторитеты так велели» (поэтому одно из названий такого подхода — «веруническая медицина»). Поэтому если профессор или академик пропагандирует иммуномодуляторы, гомеопатию и прочие фуфломицины, и прочее шарлатанство — «верунический» врач будет это применять на пациентах. Особенно если этот бред попал в учебники или в лекции на курсах усовершенствования. Доказательные врачи так не делают и поступают по уму (рационально) — назначая научно обоснованное лечение.
Содержание:
Задача 1.Рецидивирующие пневмонии у ребёнка 3 лет. Ребёнок получает бесполезные иммуномодуляторы (как широко принято в РФ).
Пневмонии начинаются с симптомов, характерных для ОРВИ.
В реальности диагнозы пневмонии у этого ребёнка были поставлены ложно.
Те «пневмонии» не были пневмониями.
Бутрий учит слушателей перепроверять диагнозы коллег из стационара, и напоминает о типовой ошибке российских педиатров — при любом хрипе назначать антибиотик.
Спикер разъясняет, для чего он показывает родителям на рисунке
бронхиальную обструкцию.
Про визинг.
Что такое спейсер (о котором знают не все педиатры).
О лечении. Бутрий признался: в тех случаях, когда при ОРВИ можно вообще не назначать никаких медикаментов — он назначает бронхолитики «как меньшее зло», если видит что родители настроены на то что «ребёнку надо что-нибудь назначить». К этому добавим: врачи обычных поликлиник в этих случаях (когда можно ничего не назначать из медикаментов) часто назначают иммуномодуляторы или гомеопатию.
В каких случаях не надо избавляться от собачек и кошек в доме.
О принципе многих врачей «на всякий случай» рекомендовать удалить животное из семьи.
Про «анализы в стол» (как родителей разводят на бесполезные анализы в клиниках).
Как относиться к вероятности развития бронхиальной астмы.
Какие препараты имеет смысл назначать для профилактики.
Как убирать чувство вины у матери.

Задача 2. Мальчик 6 месяцев. У ребёнка на грудном вскармливании появилась появилась сыпь. Жалобы на сыпь с 4 месяцев. Сыпь на кожных складках. Педиатр назначила матери строгую диету. Сыпь не прекращалась. Педиатр назначила ещё более строгую диету — оставила на овсе, гречке, воде и кабачках.
Мать не выдержала диеты и педиатр перевела на гидролизат.
Сыпь не прошла. В складках наблюдается мокнутие. Это был себорейный дерматит.
(Не так давно у нас был опубликован материал: аллерголог Ольга Жоголева рассказывает о бесполезных ограничительных диетах для кормящих матерей. О бессмертном принципе советских врачей — запретить пациенту употребление в пищу практически всех существующих продуктов питания.
— см. https://vk.com/wall-136637198_111347 ).
О том, что гидролизаты являются причиной зловонного кала. Зловонность кала не является признаком для беспокойства.
О критериях поноса.

В ходе разбора 2 задачи, спикер плавно перешёл к теме атопического дерматита. Он привёл случай атопического дерматита (старт в возрасте 2 — 3 месяцев, зуд, ребёнок не спит, а педиатры назначают строгие диеты маме).
Бутрий показал на рисунке, как родителям объяснять принципы лечения атопического дерматита.
Рассказал о проактивной терапии атопического дерматита (о проактивной терапии не знают многие педиатры и дерматологи).
О том, что аллергия не причина атопического дерматита, а всего лишь его триггер.
О назначении психотропных препаратов. Сергей Бутрий напомнил, что ведёт приём в 2 городах — в Москве и в родном Иванове. Если на приёме в Москве в случае необходимости он направляет ребёнка к психиатру клиники «Рассвет», то в Иваново (по его мнению) просто не к кому направлять. Поэтому в Иваново Бутрий вынужден сам заниматься малой психиатрией.

Бутрий объяснил, почему педиатры верят в ограничительные диеты при атопическом дерматите. Проявления данного заболевания со временем уменьшаются и исчезают, а педиатры связывают это с диетами.
По этому же принципу верят в самые разные бесполезные схемы лечения: симптомы многих болезней исчезают сами, а неграмотные врачи считают это результатом назначения гомеопатии, пробиотиков и прочей чепухи.
В каких случаях действительно нужна безмолочная диета для кормящей мамы.
Бутрий высказал следующее суждение: если мама ребёнка говорит что «у нас аллергия на всё» — значит, скорее всего никакой аллергии нет.
Как у детей проявляется аллергия на белок коровьего молока.

Об ошибочной точке зрения, согласно которой вакцина АКДС является причиной атопического дерматита.
О случаях, когда проявления дерматита уменьшаются после вакцинации (это могло быть совпадением).

3. Задача 3. Девочка 5 месяцев. Жалоба матери на низкий вес и полный отказ сосать грудь или бутылку. Мама говорит что «мой ребёнок сосёт только когда уснёт». Речь идёт о синдромальном диагнозе FTT.
О различных причинах того, что дети плохо едят и плохо набирают вес.
Об опасной практике народной медицины: «подержи ребёнка 3 дня голодным, после этого он сам захочет наесться».
Зачем показывать родителям графики, на которых показаны норма веса и роста ребёнка в разные возрастные периоды.
В каких случаях подозревать целиакию.
Зачем увеличивать калораж в питании ребёнка.
В каких случаях назначается зондовое питание.
Когда наступают гипокалиемические судороги (чтобы этого не было, надо при поносе отпаивать солевыми растворами).

Также Бутрий показал, как использует собственный блог в качестве справочника для самого себя.

Выше было сказано: эти задачи в клинике доказательной медицины «Рассвет» используют — для тестирования врачей-педиатров.
По нашей собственной инсайдерской информации, это происходит следующим образом.
Вначале с врачом, который желает устроиться в данную клинику — беседует основатель «Рассвета» Алексей Парамонов. Он задаёт общие вопросы, направленные на оценку общей грамотности врача и выявления в нём склонности к верунической «медицине авторитетов».
Если врач-педиатр успешно прошёл эту часть собеседования — вызывается главный педиатр «Рассвета» Сергей Бутрий.
Он в присутствии Парамонова предлагает врачу решить задачи (разумеется, это не обязательно 3 вышеприведённых кейса).
Бутрий описывает пациента и спрашивает претендента на работу — какие методы диагностики тот будет использовать, какой диагноз он поставит, как будет лечить. Также Бутрий показывает рентгеновские снимки и фотографии кожных поражений. Фактически это клинический экзамен.

Ранее в паблике «Доказательная медицина» были опубликованы материалы:

Врач Сергей Бутрий рассказал, как преодолевал в себе советско-российскую «медицину авторитетов».
Цитата: «Гомеопатия, Аюрведа, тибетская медицина и другие околомедицинские «альтернативные» учения. Часть моих преподавателей их на дух не переносила, называя шарлатанством и еще менее лестными словами, другая же часть относилась к ним большим уважением, долго и пространно рассуждая, что будущее медицины за этими учениями, что «официальной медицине» не стоит
пренебрегать их ценным опытом. «Как, как, как, – повторял я себе, – как молодому врачу во всем этом разобраться?!»
И вот, уже учась в ординатуре (дополнительное обучение, после академии), ровно тогда, когда я был на пике этих терзаний и на большом жизненном распутье, я нашел медицинский форум
forums.rusmedserv.com, на котором проводились как заочные консультации пациентов (когда это
было возможно), так и, между коллегами, разбор сложных клинических случаев, и все консультанты и модераторы этого форума строго придерживались принципов доказательной медицины.
Так я впервые узнал, что та самая твердая почва под ногами врача, которой мне так не хватало, все же существует. Что математике и другим точным наукам вполне есть место в медицине. Что во всех
развитых странах в полный рост шагает концепция доказательности в медицине, то есть каждое утверждение должно быть доказано, и в спорах между врачами более прав будет тот, кто приведет
более весомые доказательства своей точки зрения: сможет сослаться на исследования, метаанализы… Что и студент может
спорить с академиком и оказаться прав. Что языковой барьер, несовершенная система российского медицинского законодательства, косность мышления наших корифеев и преподавателей очень
сильно мешают продвижению концепции доказательной медицины в России.
С тех пор я в любых клинических вопросах стал отдавать предпочтение англоязычным учебникам, клиническим руководствам и научным статьям. С тех пор я начал учить педиатрию заново, по
сайтам uptodate.com, emedicine.com, American Academy of Family Physicians и многим другим. И передо мной открылся новый мир, простите за пафос.»
https://vk.com/wall-136637198_90498

Пульмонолог Татьяна Неешпапа рассказала про тот самый визинг, о которому упоминал Бутрий при разборе первой задачи.
Свистящее дыхание (wheezing) — распространенное явление у детей младшего возраста.
https://vk.com/wall-136637198_76356

Про фуфломицины известные как «иммуномодуляторы» https://bit.ly/2SHSWYP .

Снова про иммуномодуляторы. Про фуфломицины Арбидол, Кагоцел, Ингавирин. Видео из Доказательного бара врача Никиты Жукова.
https://vk.com/wall-136637198_105385