ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ
Д-ва Т.Ш., 32 г., находилась в Кризисном стационаре 40 дней.
Анамнез. Отец злоупотреблял алкоголем. Родилась в Грузии, единственный ребенок в семье. Мать после рождения дочери развелась с мужем, оставила дочь своим родителям, переехала в Москву, замуж больше не выходила, преподавала русский язык на Высших курсах КГБ. Пациентка воспитывалась у бабки с дедом, которые вместе с отцом девочки баловали ее, не хотели отдавать ее
матери, судились с ней.
В возрасте шести лет пережила первое в жизни сильное потрясение. Однажды, когда девочка играла во дворе, в него неожиданно на большой скорости въехала черная «Волга», из которой выскочили несколько мужчин, схватили ее, втащили в машину и увезли. Она громко плакала, звала на помощь, отбивалась от женщины, которая зажимала ей рот так, что она задыхалась (это оказалась ее мать). С того времени часто видит описанную сцену в пугающих сновидениях, до сих пор испытывает страх замкнутого пространства, не может пользоваться общественным транспортом, особенно метро, где возникают панические приступы с сердцебиением, одышкой, страхом смерти; боится одна далеко отходить от дома.
В Москве мать отдала дочь в детский сад с пятидневным содержанием, где она часто плакала, отказывалась играть с детьми, боялась воспитателей, которые часто наказывали ее за «капризы». Когда
девочка пошла в школу, мать строго контролировала ее учебу, била ремнем за плохие оценки, непослушание, обзывала «отцовским отродьем», заявляла, что «сделает из нее человека». Мать мечтала, что дочь станет, как и она, педагогом, отдавала в различные кружки и секции.
Росла впечатлительной, тревожной, до настоящего времени боится покойников, смерти, из-за страха темноты всегда спит со светом. В 12 лет прочитала фантастические повести Гоголя, часто видит сцены из этих произведений в кошмарных сновидениях. Отношения с матерью и преподавателями были конфликтными, быстро оставляла занятия в кружках из чувства протеста против матери, которое с годами нарастало, превратилось в манеру настаивать на своем, неуступчивость. Стремилась ни в чем не походить на мать, играла преимущественно с мальчиками в шумные игры.
После окончания школы поступила в институт культуры. Мать препятствовала ее встречам с молодыми людьми, настояла на переводе дочери на вечернее отделение, чтобы занять ее вечера. Сдала
экзамены экстерном, окончив институт за 4 года. Сразу после окончания вуза вышла замуж за военного переводчика, главным образом для того, чтобы отделиться от матери. Через год родила дочь,
посвятила себя уходу за ней. Муж много работал за границей. Находясь с мужем в Африке, по ночам испытывала сильный страх из-за близости кладбища, во время исполнения ритуала похорон металась от ужаса. Случайно узнала о прежней супружеской неверности мужа, упала от сильного потрясения в обморок, затем обмороки повторялись при волнении. Вернулась с дочерью в Москву, после возвращения мужа
отказывала ему в близости, подслушивала его телефонные разговоры, устраивала сцены ревности. Во время ссор громко кричала, рыдала, била посуду, бросала в мужа различные предметы, настаивала на
разводе. Муж отказывал ей в этом, угрожал публичным позором на суде, убеждал жену в наличии у нее шизофрении, цитируя ей выдержки из учебника судебной психиатрии. Сомневалась в своем психическом здоровье, так как стала несобранной, запустила домашнее хозяйство из-за безразличия к делам и даже к дочери, быстро уставала. Опасалась, что муж приведет в исполнение свои угрозы по поводу лишения ее материнских прав и жилплощади. Много времени
проводила в постели, оплакивала свою судьбу, считала себя несчастной, ненужной. Была готова согласиться на предложение мужа ради его карьеры сохранить семью официально и найти себе
сожителя. С целью обрести материальную независимость устроилась работать библиотекарем рядом с домом. Из-за периодически возникающего страха движущегося транспорта и толпы ходила на работу и с работы в сопровождении соседки. Состояние начало улучшаться, строила планы на будущее, окрепла. Однако в конфликт вмешалась мать пациентки, которая настаивала на разводе, обратилась в администрацию и общественные организации по месту работы зятя с дискредитирующими его заявлениями, пыталась оказать давление на мать зятя. Муж в отместку выкрал у пациентки собранные
ею с большим трудом документы, необходимые для развода, потребовал, чтобы жена ушла жить к своей матери, оставив ему ребенка, свои вещи и свою часть пая в ЖСК. Считала ситуацию безвыходной. В течение месяца неуклонно снижалось настроение, нарастала тревога, напряжение, не могла спать из-за кошмарных сновидений, появились ощущения онемения кожи правой половины головы, лица, правой руки. Опасалась инсульта, обратилась к невропатологу, принимала по его назначению транквилизаторы. Сон несколько улучшился, снизилась фиксация на тревожащих ощущениях. Однако возникло навязчивое желание самоубийства как избавления от
душевных страданий. Опасалась, что потеряет контроль над собой и реализует это желание. Прятала от себя острые предметы, не выходила на балкон. Много курила, эпизодически принимала алкоголь.
Во время очередной ссоры с мужем остро возникло желание отравиться — по типу разрядки невыносимого аффективного напряжения и состояния «бешеной злобы» на мужа.
Приняла 20 таблеток седуксена, после этого находилась в состоянии эйфории, мужем была доставлена в ЦНИИ им. Склифосовского и через неделю пребывания в Центре отравлений переведена в Кризисный стационар.
Соматпоневрологическое состояние: без явной патологии.
Психическое состояние. При поступлении сожалеет о совершенной попытке самоубийства, объясняет ее аффективным напряжением, возникшим на фоне сильнейших переживаний гнева и отчаяния. Фиксирована на супружеском конфликте, удовлетворена, что мужа, по ее мнению, накажут за доведение ее до самоубийства. Вспоминает свои прошлые обиды на него, старается выставить мужа в непривлекательном свете, хотя признает, что продолжает испытывать к нему чувство привязанности. Жалуется на онемение в правой половине головы, лица, в правой руке, плохие сон и аппетит, повышенную утомляемость, общее недомогание. Постоянно испытывает внутреннее напряжение, тревогу, подавленность; раздражительна, часто плачет, опасается инсульта, утраты контроля за своим поведением, импульсивной попытки самоубийства, сумасшествия. Интересуется своим диагнозом, просит провести ей неврологическое и психологическое обследование, обеспечить ей покой и максимальную изоляцию из-за повышенной чувствительности к внешним раздражителям.
Антисуицидальные факторы — положительное отношение к себе, страх смерти, забота о дочери.
Психологическое обследование. Радикал личности сенситивный. При обследовании интеллектуальной деятельности структурных нарушений мышления не выявлено. Отмечается выраженная астенизация, проявляющаяся в быстрой истощаемости, снижении интеллектуального контроля операций и концентрации внимания. Мышление испытуемой характеризуется нечеткостью понятийной структуры. Последняя возникает вследствие эмоциональных оценок и эгоцентрической позиции в суждениях. Так, при выполнении «пиктограммы» и других проективных заданий испытуемая в большинстве случаев игнорирует объективное содержание понятий, фиксируясь на эмоционально значимых, субъективных связях; при этом отчетливо звучит тема психотравмирующей ситуации. Ориентация на субъективные значения в сочетании со сниженным интеллектуальным контролем может затруднять реалистическую ориентацию в ситуации и приводить к эмоциональной
дезорганизации мышления.
В момент исследования фон настроения снижен, испытуемая тревожна, напряжена. Тревожность связана с тем, что психотравмирующая ситуация переживается испытуемой как свидетельство ее
неполноценности и личностной несостоятельности, что, однако, не допускается полностью в сознание, так как представляет угрозу высокой самооценке, сохранение которой существенно для личности
испытуемой. Наличная ситуация трактуется как унизительная и несправедливая: «Ни в ком она не встречает должного понимания и поддержки и вынуждена защищать свои интересы в одиночку». Этот
недостаток признания вызывает у нее чувство покинутости, одиночества и отсутствия сил, необходимых для принятия решения. Компенсирует тревогу тенденция к ограничительному поведению, стремление к физическому отдыху и готовность избегать обострения конфликта.
Характерной для личности испытуемой является гиперсоциальность, проявляющаяся в жесткой «догматической» структуре социальных установок и норм, прямолинейности оценок, суждений и
стереотипов поведения.
Заключение: дистимия, постсуицид у сенситивной личности с конфликтом зависимых отношений.
Лечение: триптизол 10 мг вечером, сонапакс 10 мг днем и вечером, феназепам 0,5 мг утром и днем, ноотропил 0,8 утром и днем; индивидуальная, семейная и групповая терапия.
Лечение было начато с кризисной поддержки, которая осуществлялась преимущественно в кризисной группе, где пациентка благодаря своей активности и общительности вскоре заняла одну из лидирующих ролей. Параллельно проводились беседы с мужем пациентки, в процессе которых он осознал неблагоприятное влияние затягивания супружеского конфликта на свою карьеру и дал согласие на развод и выплату алиментов, а также позволил теще перевезти к себе внучку и вещи дочери.
В совместной беседе с врачом и пациенткой ее мать согласилась оставить работу, оформить пенсию по возрасту и помогать дочери воспитывать ребенка. Во время этой беседы пациентка приняла
окончательное решение развестись с мужем, временно жить с матерью; их взаимоотношения после данной беседы улучшились. У пациентки заметно снизилась аффективная напряженность, выровнялось настроение, улучшились сон и аппетит, восстановилась кожная чувствительность.
Суицидальных тенденций за время пребывания в стационаре не отмечалось. В то же время в травмирующей ситуации пациентка оставалась пассивной; терапевтическая установка была симптоматической. Сохранялась эмоциональная лабильность, перед встречей с мужем испытывала страх, рыдала, просила успокаивающее. Конфликтовала с пациентками палаты, нарушала режим.
Опасалась ухудшения состояния после выписки, неохотно покидала стационар, заявляя, что он стал для нее «родным домом», обещала регулярно посещать Клуб бывших пациентов, приобрела много
друзей в стационаре.
Катамнез: восемь лет. В течение первого года жила у матери, посещала Клуб бывших пациентов. Практически исчезли фобические расстройства, самостоятельно ездила на работу в автобусе;
редуцировалась субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. Однако перед оформлением развода вновь стала опасаться конфликтного поведения мужа на суде, усилился страх езды на транспорте, из-за чего не могла ездить на работу. После лечения в клинике неврозов оформила, наконец, развод, добилась присуждения дочери части пая в ЖСК. Искала возможности отделиться от матери,
отношения с которой оставались неровными. Вышла замуж, переехала к мужу за город, тяжело переживала отдаленность от друзей,
временное отсутствие телефонной связи. Устроилась работать продавцом книжного магазина рядом с домом, однако через два месяца оставила эту работу из-за грубости покупателей и товарок по работе, выполняла машинописные работы на дому. С мужем отношения были неровные, упрекала его в недостаточном внимании к ней. Тревожилась за дочь-подростка, требовала от нее раннего
возвращения домой, отчета об ее отношениях с мальчиками. На улицу выходила только в сопровождении, брала с собой сумочку с набором лекарств. Прошла курс индивидуальной десенсибилизирующей терапии с обучением приемам релаксации и применением градуированной
экспозиции; одновременно занималась в группе ассертивного тренинга. Стала свободно ездить на транспорте, окончила курсы французского языка, до настоящего времени работает экскурсоводом,
отдыхает с семьей за границей, перестала курить и злоупотреблять транквилизаторами. Из-за обострившегося конфликта с дочерью, которая вопреки ее воли ушла жить к любовнику, запустила
учебу в институте, в течение двух лет проходила психодинамическую терапию. Отреагировала травмирующие переживания детства, пересмотрела свое отношение к близким, стала мягче, терпимее,
нежнее и доверчивее с мужем, менее тревожной с дочерью. На заключительном этапе терапии усилилась наблюдавшаяся и ранее зависимость от терапевта, просила участить встречи и
одновременно опасалась «надоесть». Конфликт между симбиотическими тенденциями и страхом отвержения был проинтерпретирован как актуализация вытесненной детской травмы и успешно проработан.
Анализ наблюдения. Невротическая структура личности сформировалась под влиянием ранних психотравм. Определенную роль может играть патологическая наследственность (алкоголизм отца). С детства пациентка страдала фобическими проявлениями, существенно ограничивающими ее адаптационные возможности. Самооценка страдает противоречивостью, дихотомичностью, что можно поставить в связь с потакающей гиперопекой в раннем детстве и строгим гиперконтролем матери в последующие годы. Ведущими в личности являются черты сенситивности: впечатлительность,
тревожность, привязчивость к близким в сочетании с недоверием к другим людям, что играло немаловажную роль в механизме страха езды в общественном транспорте и самостоятельном передвижении по улице.
Суицидоопасные переживания возникли на фоне ситуационной личностной декомпенсации с обострением невротической симптоматики. Характерны для невроза навязчивостей страх
самоубийства и сумасшествия, а также страх смерти в качестве антисуицидального фактора.
Личностный смысл суицидального поведения можно расценить как протест с трансформацией агрессии против мужа в аутоагрессию. Агрессивные тенденции блокировались жесткими социальными
нормами пациентки, страхом перед мужем, эмоциональной и социальной зависимостью от него.
В постсуицидальном периоде обращает на себя внимание сравнительно быстрая редукция в процессе семейной и групповой терапии суицидоопасных переживаний при том, что довольно длительно сохраняется субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. После выписки из Кризисного стационара при ухудшении жизненной ситуации у пациентки не возникает суицидальных тенденций, однако продолжается невротическое развитие личности, снижаются ее профессиональные возможности, ограничивается круг общения, нарастает семейный конфликт. Однако в процессе последующей поведенческой терапии пациентке удалось освободиться от фобической симптоматики, никотиновой и лекарственной зависимости, повысить свой профессиональный уровень и расширить свободу передвижения. Психодинамическая терапия помогла ей окончательно справиться с внутренним конфликтом, обусловленным детскими психотравмами, и улучшить свои взаимоотношения в семье. В завершающей фазе терапии усилились амбивалентные чувства к
психотерапевту, которые были проанализированы как оживление вытесненного детского страха расставания — по-видимому, ядра невроза. В результате многолетней, постепенно углубляющейся
работы над собой пациентке удалось окончательно справиться с последствиями ранних психических травм.
