КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ
Шизофрения (гр. schizo — дроблю, phren — ум) выделена Эугеном Блейлером (1993) на основании специфического расщепления (схизиса) познавательной функции. Основными диагностическими критериями шизофрении по Э. Блейлеру являются четыре «а»: ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм. Для ассоциаций характерна компартментализация (сосуществование несоединимых мыслей), бедное и не соответствующее реальности содержание мышления, плохое вероятностное прогнозирование и нелогичность. Последняя проявляется в беспорядочности ассоциаций, их поверхности, разорванности, обстоятельности, соскальзывания (с темы), а также в обрывах мыслей, эхолалии и неологизмах — патологических словообразованиях. Характерны
аутистическое мышление, нарушение способности к абстрагированию и бредовые идеи.
Аффективность изменена в форме обеднения и притупления эмоций, их неадекватности и лабильности, дурашливости. Отмечаются волевые изменения: неадекватные побуждения и мотивации, выраженная амбивалентность (сосуществование несоединимых желаний) и амбитендентность (то же — в отношении решений). Нарушается коммуникация: появляется аутизм (уход в себя), эмоциональная и социальная отчужденность, агрессивность, неадекватность в социальной сфере.
Курт Шнайдер выделил симптомы I ранга при шизофрении: звучание мыслей, спорящие, обсуждающие или комментирующие голоса, отчуждение мыслей с другими ощущениями воздействия на мышление, передача мыслей на расстояние, «сделанные» волевые акты, аффекты и желания, ощущение соматической беспомощности.
Диагностика шизофрении по МКБ-10 требует, чтобы не меньше месяца отмечался минимум один из признаков, перечисленных в перечне I, или минимум два признака из перечня П.
Перечень I:
1) «эхо» — мысли, вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей;
2) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к мыслям, действиям, движениям или ощущениям; бредовое восприятие;
3) «голоса», комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы «голосов», исходящих из какой-либо части тела;
4) стойкие бредовые идеи, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие, ‘ как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, ; заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности ; управлять погодой или общении с инопланетянами).
Перечень II:
1) Галлюцинации любого вида, если они отмечаются ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и неструктурированным) без
отчетливого аффективнoro содержания;
2) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;
3) явления кататонического ступора или возбуждения;
4) «негативные» симптомы: выраженная апатия, речевое обеднение, уплощенность или неадекватность эмоциональных реакций.
Имеется деление шизофрении на I тип с преобладанием позитивных симптомов (разорванность мышления, галлюцинации, странное поведение и повышенная речевая активность) и II тип с
преобладанием негативных симптомов (обеднение и притупление эмоций, бедность содержания речи, обрывы мыслей, снижение заботы о своем внешнем виде, неопрятность, недостаток мотивации, ангедония, социальная отчужденность, когнитивные нарушения и расстройства внимания). Позитивные симптомы обычно поддаются лечению антипсихотическими препаратами. Негативные симптомы в меньшей степени поддаются лечению.
К основным клиническим формам шизофрении относятся:
1. Параноидная — систематизированный синдром Кандинского-Клерамбо, бред или частые слуховые псевдогаллюцинации, связанные одной темой.
2. Гебефренная или дезорганизованная — гебоидный синдром, выраженная разорванность мышления или крайне дезорганизованное поведение.
3. Кататони-ческая — ступор или мутизм, застывание в позах, каталепсия, негативизм, беспричинное импульсивное возбуждение, гримасничанье и манерность, эхолалия и эхопраксия.
4. Простая — отчуждение от социальной среды и связанных с работой ситуаций, незаметная и постепенная утрата энергетического потенциала и жизненных устремлений.
Течение. В детстве больные отличаются малой спонтанностью, пониженной реактивностью, они пассивны, послушны и незаметны. Болезнь чаще начинается в 15-25 лет, начало может быть острым
или постепенным. Манифестации болезни предшествует продром {грен, предвестник болезни) в виде тревожной растерянности, необоснованных страхов или депрессии. Для констатации продромальной фазы необходимо наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов:
1) отчетливая социальная изоляция (аутизм);
2) отчетливое ухудшение в психическом функционировании;
3) странное поведение;
4) нарушение правил личной гигиены;
5) неадекватный аффект;
6) специфические нарушения речи;
7) странные убеждения, влияющие на поведение и не соответствующие культурным нормам (появившаяся вдруг убежденность в возможности сверхпроницательности, вера в телепатию и т.п.);
8) необычные эпизоды ощущений, иллюзий, воздействия;
9) отчетливое снижение инициативы, интересов, энергии.
Выделяют следующие формы течения: непрерывная, приступообразно-прогредиентная (шубообразная, от нем. shub — сдвиг), рекуррентная (циркулярная, периодическая) и малопрогредиентная (вялотекущая). Более типично течение в виде повторяющихся приступов с частичным выздоровлением между ними. Острое начало после стресса или наличие аффективных симптомов связано с вероятностью более благоприятного исхода. Хроническое прогредиентное течение сопровождается постепенной деградацией личности в форме апатоабулического синдрома с редукцией энергетического потенциала и социальным снижением. Продуктивные симптомы со временем блекнут, негативные нарастают. Рецидивы болезни (в среднем один раз в два года) наступают почти у всех больных, не получающих лечение, и у половины, получающих его. Каждый второй больной совершает попытку самоубийства. Последние 50 лет исход шизофрении улучшился за счет более эффективного лечения. Параноидные формы стали более частыми, а кататонические и гебефренические — более редкими. Иногда болезнь полностью проходит даже при отсутствии лечения.
Шизоаффективное расстройство, рекуррентная (возвратная) шизофрения включает «шизофренические» и «аффективные» симптомы, которые по представленности, тяжести и продолжительности находятся в относительном равновесии. Временами должны отмечаться либо большие депрессивные, либо маниакальные эпизоды наряду с характерными симптомами
шизофрении. Кроме того, должны наблюдаться, по крайней мере в течение двух недель, бред или галлюцинации, не являющиеся следствием аффективных нарушений.
Диагностические критерии шизоаффективного расстройства:
A. Соответствие критериям аффективных расстройств умеренной или тяжелой степени выраженности.
Б. В течение большей части времени двухнедельного периода отчетливо отмечается хотя бы один из симптомов перечня I или симптомов 2, 3 перечня II критериев диагностики шизофрении.
B. Критерии групп А и Б должны выявляться в течение одного и того же эпизода и хотя бы на какой-то период одновременно.
Диагноз шизоаффективного расстройства является одним из наиболее сложных в психиатрической нозологии. Как указывают критерии, временами должны отмечаться либо большие депрессивные, либо маниакальные эпизоды наряду с характерными симптомами шизофрении. Кроме того, должны наблюдаться, по крайней мере две недели, бред или галлюцинации, не являющиеся следствием аффективных нарушений. Если все вышеописанное является следствием злоупотребления психоактивным веществом, этот диагноз не может быть поставлен.
Образное отличие шизофренической депрессии от меланхолии можно найти у А. Кемпинского:
«При эндогенной депрессии колорит мрачен, как будто действительность уходит из внутреннего и внешнего мира, окружающего больного, и неожиданно обнаруживается ее противоположная, черная сторона. То, что обычно наполнено яркими, разнообразными красками жизни, становится черным и благодаря этому приобретает специфическую глубину. Человек видит бессмысленность и мелочность своей прежней жизни и не может понять, как он мог жить до сих пор так легкомысленно. В отличие от этого при шизофренической депрессии в ощущениях доминирует специфическая, трудная для определения, мрачная пустота. Больной апатичен, не проявляет никакой инициативности, ему трудно принять какое-либо решение или просто совершить усилие воли. Девизом его жизни становится гамлетовское «заснуть и умереть»… Его «королевство» не от мира сего и вследствие этого нарушается порядок обычного взаимодействия с окружением. Отсюда происходит аморфность восприятия жизни, здесь рождается пустота и мгла, в которой теряются границы между прошлым, настоящим и будущим, а также границы между «Я» и окружающим миром… Ощущение
«бессмысленности», ощущение того, что ничего не происходит, что жизнь протекает во мгле, иногда оказывается для больного невыносимым. Ему хотелось бы вырваться из беспредметной массы,
окружающей и заполняющей его. Чаще всего это ему не удается, и тогда единственным выходом для него становится самоубийство» (Кемпинский, 2002, с. 57).
Шизотипическое расстройство, вялотекущая шизофрениячаще встречается среди биологических родственников больных шизофренией первой степени родства. Диагностические критерии: на
протяжении минимум двух лет постоянно или периодически должны обнаруживаться по меньшей мере четыре признака из числа следующих:
1) неадекватный или суженный аффект, больной выглядит холодным и отчужденным; странности, эксцентричность или особенности в поведении или внешнем виде;
2) обеднение контактов и тенденции к социальной аутизации;
3) странные взгляды (верования) или магическое мышление, оказывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами;
4) подозрительность или параноидные идеи;
5) обсессивная жвачка без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;
6) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализацию или дереализацию;
7) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное и часто стереотипное мышление, проявляющееся странной речью без выраженной разорванности;
8) редкие транзиторные психотические эпизоды с интенсивными иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями и бредоподобными идеями, обычно возникающими без внешней
провокации.
Содержание мышления больных может включать параноидную подозрительность и идеи отношения (но не бредового характера), магическое мышление, а также фантазии, необычные или фантастические убеждения, не соответствующие данной субкультуре (но не бессвязность мышления).
Наблюдается чрезмерная требовательность в общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве.
Неврозоподобные расстройства в рамках вялотекущей шизофрении имеют ряд особенностей. Истерические проявления наряду с капризностью, упрямством, обмороками, припадками, психогенными галлюцинациями включают сенестопатии, немотивированную тревогу, явления болезненной психической анестезии. Навязчивости в рамках шубообразной шизофрении также отличаются от невротических навязчивостей сопровождающей их резко возрастающей тревогой; при
этом безразличные прежде события начинают теперь угрожающе напоминать о содержании навязчивостей, приобретают характер «особого значения». В отличие от шизоидной психопатии при
шизотипическом расстройстве аффект может быть неадекватным; начиная с молодого возраста лечается эксцентричность и искажения восприятия.
Происхождение шизофрении. Согласно трехфазной модели Чомпи, Больные шизофренией страдают частично врожденной и частично приобретенной ранимостью, которая под действием отягчающих обстоятельств 1риводит их к манифестации психотических проявлений. Определенную эль играют социокультуральные влияния: любовный бред чаще встречается у женщин, а бред ревности — у мужчин.
Генри Сток Салливан (1999) рассматривает шизофрению не столько интрапсихическом аспекте, сколько как результат внешних влияний, которые приводят к тому, что пациент в процессе развития
недополучает тозитивных межличностных контактов. Он указывает на значение недопо-тучения в детстве положительных межличностных контактов. М. Сешэ большое значение придает фрустрации оральных потребностей матерью, которая не докармливает и недоласкивает ребенка. Невозможность интроециэовать материнскую любовь делает формирующееся «Я» беззащитным перед деструктивными силами (по Фрейду — Танатос доминирует над Эросом). Возникают саморазрушительные тенденции и чувство вины перед матерью, которой ребенок мешает своим существованием. При повторных отвержениях слабое, недифференцированное «Я» защищает сознание
от прорывающихся в него фиксированных в раннем детстве переживаний, проецируя их во внешний мир в виде бредовых идей и галлюцинаций.
Фрида Фромм-Райхман считает, что шизофрения является результатом неадекватных отношений между «шизофреногенной» матерью и ребенком, когда дать является отчужденной, излишне покровительственной и враждебной. I. Малер указывает, что на оральной стадии развития ребенок не может отделиться от шизофреногенной матери, безопасность осуществляется в форме симбиоза; в пубертате для отделения и аутоидентификации ему необходима слишком большая агрессия. Генри Бейтсон описывает феномен «двойного узла», когда ребенок должен выбрать между двумя
невозможными альтернативами («Что же ты не обнимешь свою неприкосновенную мамочку, бесчувственный?»).
