КПТСР ВО ВЗРОСЛОМ ВОЗРАСТЕ
Термин комплексное ПТСР [Herman, 1992а] или расстройство экстремального стресса, не имееющее другой специфики (DESNOS) [van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, & Spinazzola, 2005]), был впервые использован в качестве психиатрического диагноза более 25 лет назад.
С тех пор эти и другие модели ПТСР у взрослых послужили толчком
для важных достижений в клинических исследованиях [Ben-Ezra et al.,
2018; Cloitre, Garvert, Weiss, Carlson,& Bryant, 2014; Ford, 2015; Karatzias
et al., 2017a, 2018; Krammer, Kleim, Simmen-Janevska, & Maercker, 2016;
Murphy, Elklit, Dokkedahl, & Shevlin, 2018; Palic et al, 2016; Sachser; Keller,
& Goldbeck, 2017; Van Dijke, Ford, Frank, & van der Hart, 2015; Van Dijke,
Hopman, & Ford, 2018] и практике [Briere & Lanktree, 2012; Cloitre, 2015;
Cloitre et al., 2011; Courtois & Ford, 2013; Ford & Courtois, 2014; Herman,
2012; Schnyder & Cloitre, 2015]. Хотя такое определение диагноза все
еще вызывает споры [ Bryant, 2012; Goodman, 2012; Herman, 2012; Resick
et al., 2012]. КПТСР — психобиологическая метамодель психопатологии, которая охватывает несколько основных реакций и диагнозов и ориентирована на личностьJenness & McLaughlin, 2015], адаптацию
и устойчивость [ McLaughlin & Lambert, 2017].
Есть характерная особенность, которая отличает КПТСР/ком-
плексное ПТСР от ПТСР и других психических расстройств, — это нарушения самоорганизации (НСО) (DSOs; [ Cloitre, Garvert, Brewin, et al.,
2013; Shevlin et al., 2017, 2018]) или то, что Дж. Герман определила как
деформацию личности [Herman, 1992а], а К.П. Смит и Дж.Дж. Фрейд
(С.Р Smith &J.J. Freyd) — как травму предательства от повторяющегося травматического воздействия [Smith & Freyd, 2014]. В таком случае
у жертвы возникает необходимость устанавливать обширные психологические защиты в ответ на такое воздействие. Это контрастирует с адаптациями, которые используют для преодоления страха, возникающего в результате потери безопасности из-за внешней (и даже чрезвычайной) опасности. Именно это и характеризует реакции ПТСР. В противоположность этому нарушения самоорганизации включают в себя развитие, созревание и самоадаптацию. Это необходимо жертве, чтобы справиться с замешательством и деморализацией, возникающими в результате повторного воздействия травмы и связанной с этим повторяющейся потерей личного контроля. НСО также влечет за собой потерю интегрированной и стабильной идентичности из-за внутреннего эмоционального потрясения, возникающего в результате постоянного и неизбежного межличностного травматического стресса, обычно без возможности защиты и вмешательства. И ПТСР, и НСО — результаты попыток справиться с экзистенциальной угрозой. Но если движущая
сила ПТСР — угроза физического разрушения или смерти, то НСО обусловлены нарушением основных процессов развития. Это, в свою очередь, создает угрозу полной утраты отношений или психологической
дезинтеграции личности. НСО состоят из трех основных компонентов,
которые развиваются параллельно, но существенно отличаются от основных критериев для постановки диагноза ПТСР, а именно: 1) навязчивое повторное переживание; 2) оцепенение; 3) активное избегание и изменения в убеждениях и познаниях для пассивного избегания; и 4) физиологическая гипервозбудимость и повышенная бдительность.
В отличие от этого НСО включают в себя: 1) дисрегуляцию эмоций
в форме либо крайнего эмоционального потрясения (например, ужаса,
ярости, инкапаситирующего (парализующего) стыда), либо глубокой
эмоциональной замкнутости и алекситимии (например, всепроникающего ощущения пустоты, онемения, деперсонализации, отстраненности, диссоциации); 2) межличностную дисрегуляцию в форме интенсивных конфиденциальных, взаимосвязанных, отстраненных или хаотичных отношений; и 3) самодисрегуляцию в форме ненависти к себе, восприятия себя как непоправимо поврежденного или зараженного, или чувство отсутствия себя как отдельной и уникальной личности.
При ПТСР эмоциональные, психические и реляционные потрясения возникают как побочный эффект для преодоления страха/ужаса и осложняют другие симптомы, связанные со страхом [Kaczkurkin et al.,
2017]. Однако при НСО психологический и реляционный беспорядок
становится неуправляемым. В таком случае под угрозой оказывается
сама психофизиологическая целостность и идентичность человека,
а также его вера в способность других людей быть доброжелательны-
ми, заботливыми и бескорыстными. При нарушении саморегуляции
чувство целостного, приемлемого “я” (“кто я”; “что делает меня уникальным”; “что делает меня стоящим и достойным”) нестабильное,
непрочное, а иногда полностью не восстановлено или утрачено. Это, как ни трагично, ожидаемый результат при повторяющемся плохом об-
ращении и связанным с ним отсутствием взаимодействия, успокоения
или защиты.
Таким образом, нарушение саморегуляции можно описать как психологическое и биологическое обострение и усиление страха, сфокусированное на внешнем мире, что лежит в основе ПТСР. Однако помимо страха при НСО возникает блокировка, нарушение или искажение траектории развития жертвы. Оказавшись в эмоциональном водовороте или черной дыре, в ловушке виктимизирующих/неоценивающих отношений или в состоянии крайней изоляции в отношениях, индивиды, пережившие комплексную травму, будут испытывать трудности в развитии целостной и аутентичной идентичности и самооценки. НСО представляет собой дилемму, с которой сталкиваются многие люди, пережившие комплексную травму, потому что они не смогли развить способности к эмоциональной регуляции и межличностному участию. А эти аспекты — необходимые предпосылки для формирования целостной личности, точного самопознания и чувства собственной целостности. Несмотря ни на что, многие люди, пережившие комплексную травму и имеющие НСО, удивительно стойкие и мужественные личности, для которых эмоциональное, реляционное и физическое выживание — более приоритетное, чем собственное личностное развитие. Их сильное
стремление к тому, чтобы примириться со своими эмоциями, отношениями и путаницей в своей идентичности, свидетельствует о сложности пережитых ими испытаний. Но таким образом не следует измерять способности и потенциал, которыми обладают такие индивиды.
Комплексное ПТСР не включили как отдельный диагноз в DSM-5
[ American Psychiatric Association, 2013], хотя неврологические исследования продемонстрировали биологические, структурные и психологические различия в симптомах ПТСР, когда они осложнены тяжелой диссоциацией (часто вследствие хронического жестокого обращения с детьми и без оказания помощи). Это привело к тому, что диссоциативный подтип ПТСР впервые включили в классификацию [ Frewen, Brown, Steuwe, & Lanius, 2015; Lanius, Brand, Vermetten, Frewen, & Spiegel, 2012; Nicholson et al, 2015, 2017; Steuwe, Lanius, & Frewen, 2012]. Подтип диссоциативного ПТСР не является отдельным диагнозом. Это вариант ПТСР, который включает дополнительные клинически значимые симптомы деперсонализации или дереализации.
Диссоциативный подтип, как правило, включает состояния гипоарозности, в отличие от гиперарозности, более характерной для классического ПТСР. Такое психофизиологическое отключение или секвестирование эмоций, мыслей, соматических реакций и других людей может вызвать состояния тяжелой дисрегуляции эмоций (включая алекситимию, отсутствие или непризнание эмоций), отношений и идентичности, которые параллельны основным характеристикам комплексного ПТСР. Однако эти две парадигмы не являются синонимами, поскольку диссоциативное ПТСР часто включает в себя только состояние глубокого биопсихосоциального отключения без экстремального повышения возбуждения
и дистресса (отличительной черты комплексного ПТСР).
Совсем недавно комплексное ПТСР было включено в МКБ-11
[World Health Organization, 2018] на основании результатов международных исследований, проведенных в самых разных группах населения.
Исследования показали, что симптомы НСО можно отличить от симптомов ПТСР [Brewin et al., 2017; Hyland et al., 2017; Karatziaset al., 2016, 2017a, 2017b; Shevlin et al., 2017] и от симптомов самодезорганизации, которые характерны для пограничного расстройства личности [Cloitre, Garert, Weiss,Carlson, & Bryant,2014; Ford & Courtois, 2014]. Версия комплексного ПТСР по МКБ-11 одновременно и проще, и сложнее, чем более ранние модели комплексного ПТСР/DESNOS для взрослых, страдающих ПТСР. Комплексное ПТСР по МКБ-11 можно рассматривать как более упрощенную версию, которая включает всего шесть основных симптомов (по два для трех характеристик — эмоций, межличностных отношений и саморегуляции, и не включает такие характерные особенности из DESNOS, как диссоциация, телесная дисрегуляция или измененные основные убеждения и духовность). С другой стороны, для комплексного ПТСР по МКБ-11 добавлено требование про наличие, по крайней мере, одного симптома из каждой классической области ПТСР — навязчивого повторного переживания, избегания и гипербоязни — в дополнение к основным симптомам НСО.
Дж. Форд выявил несколько сходств и различий в недавнем обзоре
КПТСР у взрослых [Ford, 2017а]. Распространенность КПТСР можно
определить по распространенности ПТСР в неклинических (т.е. 1-5%)
и психиатрических или других группах взрослого населения с высоким
риском (16-45%). Для КПТСР характерен опыт хронического воздействия межличностных травматических стрессоров (например, семейного или общественного, физического или сексуального насилия, жестокого обращения), который часто (но не всегда, например, когда взрослые переживают домашнее насилие или другие виды травматического плена или пыток) начинается в детстве. Состояние усугубляется пренебрежением и отсутствием защиты, а также повторной виктимизацией в подростковом и взрослом возрасте. Комплексное ПТСР часто сопутствует ПТСР, но может возникать отдельно. В отличие от ПТСР оно связано с более тяжелыми психиатрическими коморбидными расстройствами (напри-
мер, депрессией, тревожностью и всеми видами фобий, аддиктивными
или личностными расстройствами) и психосоциальными нарушениями
(например, межличностным конфликтом или изоляцией, трудностями
в отношениях, проблемами и неудачами в учебе или работе, самоповреждением или суицидальностью). В соответствии с формулировкой комплексного ПТСР по МКБ-11, диссоциация и телесная дисрегуляция (т.е. соматизация) часто возникают в сочетании с НСО; однако НСО может возникать и без диссоциации или соматизации. Например, глубокое пренебрежение, вызванное тем, что сиделки, родители, опекуны предоставляли ребенку минимум эмоциональных реакций, оказывали незначительную помощь в определении, модулировании и различении эмоций или не оказывали ее вообще, может привести к НСО. Они характеризуются ощущением индивида как пустого и безэмоционального [Lowe et al., 2016]. При комплексном ПТСР также повышен риск самоповреждения и повторной виктимизации. Хотя это в первую очередь относится к подгруппе, в которой экстремальные эмоции и саморегуляция сопровождаются тяжелой дисфорией, диссоциацией или аддиктивными расстройствами. Они могут появиться бессознательно, когда пренебрежение и антипатия, выраженные первичными сиделками, опекунами, родителями, воспроизводятся жертвой. Таким образом, КПТСР у взрослых — действительно комплексные состояния, с множеством основных и сопутствующих симптомов и нарушений, которые варьируются для каждого человека и требуют тщательной индивидуальной оценки и планирования лечения.
