Дискинезия жёлчевыводящих путей: реальный диагноз? Автор: врач-гастроэнтеролог, популяризатор доказательной медицины Андрей Харитонов: Отечественная гастроэнтерология…

Дискинезия жёлчевыводящих путей: реальный диагноз?
Автор: врач-гастроэнтеролог, популяризатор доказательной медицины Андрей Харитонов:
Отечественная гастроэнтерология самая гастроэнтерологическая в мире, а все остальные страны ей завидуют. Где, как не в наших поликлиниках и больницах молодой врач может встретить такое обилие редких диагнозов? Хронический панкреатит – нечастая патология за пределами нашей страны – в России встречается чуть ли не у каждого второго гастропациента. А при должном усердии этот диагноз можно поставить и каждому первому.

Хронический холецистит без камней, который во всём мире редкая редкость, в наших городах и весях превратился в эпидемию. Добавьте к этому неизвестные зарубежным гастроэнтерологам болезни типа холецистопанкреатит или гастродуоденит (и дисбактериоз кишечника!) и получите широкое поле для образования и развития молодого специалиста (тут я вынужден вывесить табличку с надписью SARCASM, опасаясь быть неправильно понятым).

Но сегодня хотелось бы обсудить ещё один популярный и не такой уж частый диагноз – дискинезию/дисфункцию желчевыводящих путей (ДЖВП). Это некрасиво звучащая аббревиатура известна многим с детства. Что-то болело справа под ребром, чем-то тошнило – получи диагноз. Международная гастроэнтерология несколько лет назад отказалась от этого термина, заменив слово «дисфункция» на «функциональное расстройство», однако от перемены мест слагаемых сумма как известно не меняется. Вот и в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации от 2018 года все еще говорится о диагностике и лечении дискинезии желчевыводящих путей.

Итак, что это за зверь такой, ДЖВП? Если не придираться к устаревшему термину, то речь в данном случае идёт о функциональной патологии жёлчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО).

ЖП – это орган, где концентрируется жёлчь в межпищеварительный период. А СО есть клапан, который регулирует поступление в двенадцатиперстную кишку жёлчи и панкреатического сока. Потому и выделяют в составе СО две части – билиарную и панкреатическую (см.рисунок).

Для каждой из перечисленных структур есть вероятность развития функционального расстройства. Напомню, что слово «функциональный» здесь будет означать изменение работы органа с типичными симптомами в отсутствие какой-либо причины, которая могла бы данные изменения вызвать.

Современная классификация, предложенная экспертами Римского фонда, выделяет три вида подобных расстройств [PMID: 27144629]:

1. Функциональное расстройство ЖП

2. Функциональное расстройство билиарной части СО

3. Функциональное расстройство панкреатической части СО

Оставим в стороне пункт 3, поскольку он значимо отличается от своих выше расположенных товарищей по симптомам, и сосредоточимся на пунктах 1 и 2. Объединяет эти два диагноза схожий характер боли, которую принято называть билиарная боль. «Билиарная» означает связанная с жёлчью. Вот на описании этой боли и остановимся.

Эксперты Римского фонда описывают типичную билиарную боль, характерную как для расстройства ЖП, так и СО, следующим образом:

Боль находится в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота и имеет ВСЕ следующие признаки:

1) устойчивый характер и продолжительность 30 минут или дольше;

2) приступы боли происходят в разные промежутки времени (не каждый день);

3) достаточно серьезная, чтобы прервать повседневную деятельность или обратиться за неотложной помощью;

4) незначимо (<20%) связана с перистальтикой кишечника; 5) незначимо (<20%) уменьшается при изменении положения тела или подавлении кислотообразования в желудке. Дополнительно могут отмечаться (а могут и отсутствовать) следующие признаки: 1) боль может быть связана с тошнотой и рвотой; 2) боль может отдавать в спину и/или в правую подлопаточную область снизу; 3) боль может будить пациента ото сна. Важно, чтобы в ЖП и протоках не было никаких структурных изменений типа камней, опухолей и воспаления. Даже билиарный сладж должен отсутствовать. А вот изменённая форма ЖП не должна учитываться при постановке диагноза – нормальный пузырь или изогнутый, на симптомы это никак не влияет. Часть из вас, прочитав описание билиарной боли, удивится: «моя дискинезия болит совсем по-другому». Действительно, различные покалывания, поднывания и другие слабо выраженные боли и дискомфорты справа под ребром для функциональной патологии ЖП и СО не характерны. Обычно это умеренная или интенсивная боль, постоянная, быстро выходящая на плато, стихающая в течение нескольких часов. Билиарная боль часто развивается через один-два часа после приема жирной пищи, однако связь с приемом пищи не является универсальной. У значительной части пациентов боль появляется ближе к ночи или вообще будит от ночного сна. А вот не ежедневный характер болей мне представляется спорым. Об этом, кстати, говорится в систематическом обзоре по ДЖВП у детей: ежедневная боль отмечалась в 61% случаев [PMID: 27472474]. Зачем я так подробно описываю боль? Потому что ДЖВП или функциональное расстройство ЖП и СО (как ни называй эти патологии) – это обязательно типичные симптомы. На практике же я часто сталкиваюсь с тем, что пациенту данный диагноз ставится… после проведения УЗИ органов брюшной полости. УЗИ может лишь исключить структурные изменения в пузыре и протоках, но не позволяет заподозрить диагноз. Поэтому, если вы вышли из кабинета с заключением УЗИ – не спешите пугаться и гуглить, что же такое дискинезия жёлчевыводящих путей. Обратитесь к современному гастроэнтерологу, благо их становится всё больше и больше. Несколько слов хотелось бы добавить о распространённости ДЖВП. В отечественных рекомендациях мы можем увидеть следующую фразу «распространенность среди взрослого населения России можно приблизительно оценить как 1000 на 100 000 населения…». Это, если мне не врёт мой калькулятор, 1%. Наши зарубежные коллеги более скромны в своих оценках. Так, распространённость функционального расстройства ЖП в популяции составляет 0,2% [PMID: 29134969]. Глобальное исследование функциональных гастроэнтерологических заболеваний по всему миру (33 страны на 6 континентах) даёт нам ещё более низкие значения: функциональная билиарная боль отмечалась у 0,08% людей [PMID: 32294476]. И 0,08%, и даже 1% значительно ниже того огромного числа гастроэнтерологических пациентов, которые с детства ходят по гастроэнтерологам с ДЖВП и при этом никогда не имели этой патологии. Источник: медиа-канал Андрея Геннадьевича Харитонова - https://vk.cc/ch7hCd Ранее в паблике "Доказательная медицина" были опубликованы материалы: Проблемы гастроэнтерологии в России Гастроэнтерология ― одна из тех дисциплин в России, которая увязла в заблуждениях и мифах: ложные диагнозы, такие как дисбактериоз и гастрит, «уникальные» схемы лечения, например расторопша при диарее, «Хелинорм» для лечения Helicobacter pylori, которые не работают. Чего стоит пресловутый панкреатит, который ставят каждому второму пациенту на основании УЗИ, что в корне неверно, поскольку диффузные изменения поджелудочной железы и изменения ее эхогенности (способности отражать ультразвук) не относятся к критериям панкреатита. Если пациент жалуется на боль в левом подреберье, врачи говорят, что это гастрит. И никого не волнует, что эта болезнь практически никогда не вызывает симптомов https://vk.com/wall-136637198_115513 Как без анализов узнать, что ваша боль в животе не от хронического панкреатита? О проблеме гипердиагностики данного заболевания (в посте приведены типовые клинические случаи). https://vk.com/wall-136637198_90117 Хронический панкреатит - не то, чем кажется. Ограничения в еде научно не обоснованы. Гастроэнтеролог Наталья Трофимовская https://vk.com/wall-136637198_104289 ЧТО НЕ ТАК С ДИЕТАМИ ПО ПЕВЗНЕРУ? Всё не так! https://vk.com/wall-136637198_85785 Мифы постсоветской гастроэнтерологии. Врач Ольга Ситкина, ведущая тг-канал "Твой доказательный терапевт". https://vk.com/wall-136637198_101172. Гастроэнтеролог Ирина Волкова. Как отличить хорошего гастроэнтеролога от не очень хорошего. Насторожить пациента должен бесполезный "анализ микробиоты по Осипову" https://vk.com/wall-136637198_112273 Анализ на "дисбактериоз": пожалуйста, хватит https://vk.com/wall-136637198_88416 Анализ микробиоты по Осипову - это разводилово Данный анализ - это маркер компетентности врача. Если врач-гастроэнтеролог (или гинеколог, или врач иной специальности) назначил данный анализ, то это значит: 1) Либо этот врач - некомпетентный (отсталый), не ориентирующийся в современной научной картине применительно к медицине 2) Либо клиника заставляет врача назначать это бесполезное исследование - в целях наживы. https://vk.com/wall-136637198_116800