ПСИХОРЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитация занята возвращением бывших больных психическими
или соматическими расстройствами в общественную и профессиональную жизнь. На этой стадии оказания психологической помощи говорят о третичной превенции.
Исходя из такого определения, реабилитация может быть понята в
свете современных представлений о системном подходе как динамическая система взаимосвязанных компонентов, которую нельзя свести к одному-двум методам воздействия (например, психотерапии или трудовой терапии) или описывать только в терминах конечной цели
(например, бытовом либо трудовом устройстве), в то время как реабилитация есть и то и другое (и метод, и цель).
Концепция реабилитации, предложенная М.М. Кабановым и во
многом реализованная в клиниках Ленинградского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (1998), не родилась на пустом месте и имеет свою историю развития. Она возникла еще в середине 20-х гг. XX в. из идей так называемой физической медицины. Важную роль в развитии концепции реабилитации сыграли исследования в области медицинской психологии, медицинской педагогики и медицинской социологии, т.е. на пути своего развития, родившись из идей физической медицины, концепция реабилитации обрастала идеями медико-социологическими, медико-психологическими, медико-педагогическими. Концепция реабилитации психически больных выросла из идей нестеснения и трудовой, или социотерапии.
Реабилитацию многие понимают как «долечивание больных», как
использование их остаточной трудоспособности, иногда даже переводят термин «реабилитация» как «восстановление трудоспособности», что неправомерно сужает границы этого сложного понятия. Многие неверно полагают, что суть реабилитации заключается в расширенной трудотерапии и рациональном трудоустройстве больных. За рубежом суть реабилитации многие сводят к различным вариантам психотерапии. И то и другое является упрощенчеством, хотя, конечно, восстановление трудоспособности и трудоустройство имеют в общей системе реабилитационных мероприятий исключительно большое значение. Реабилитация — это то, что больше направлено на человека, на его личность, на будущее. В последнее время по рекомендации Всемирной организации здравоохранения принято описывать три ступени профилактики: первичную, вторичную и третичную. Что такое первичная профилактика, всем ясно. Под вторичной профилактикой подразумевается лечение. И, наконец, третичная профилактика — это и есть реабилитация. Границы
между профилактикой первичной (профилактикой в собственном
смысле этого слова) и лечением, как известно, порой очень условны.
Также условны границы между второй ступенью профилактики (лечением) и реабилитацией. Реабилитация — это прежде всего (и что чрезвычайно важно уяснить) иной подход к больному человеку.
Концепция реабилитации предусматривает комплексный, интегральный подход к больному человеку с учетом не только клиникобиологических особенностей заболевания, но и более рационального, более глубокого изучения и использования личности больного и окружающей его среды в целях оптимизации лечения, в целях восстановления личного и социального статуса больного. Следовательно, цель реабилитации состоит в восстановлении личного и социального статуса больного вне зависимости от того, что это за больной: больной, страдающий неврозом, шизофренией, инфарктом миокарда или нарушениями опорно-двигательного аппарата.
На основании многолетнего опыта работы в специально созданной
реабилитационной психиатрической клинике, а также изучения деятельности ряда как отечественных, так и зарубежных реабилитационных, главным образом психиатрических, учреждений были сформулированы четыре принципиальных положения реабилитации больных и инвалидов, без которых, как нам кажется, не может быть правильного понимания ее сущности (Кабанов, 1974. С. 26-40).
Первый принцип системы реабилитации — единство биологических
и психосоциальных методов воздействия. Реабилитация является не
только психосоциальной, но и клинико-биологической системой, требующей понимания ее физиологической и патофизиологической
сущности. Речь идет об использовании (регулировании) механизмов
реституции, адаптации и компенсации, о механизмах физиологической
защиты. Не меньшего, а с учетом их малой изученности большего
внимания требуют механизмы психологической защиты, играющие
огромную роль в процессе реабилитации. Противопоставление реабилитации лечению неправомерно. Они представляют собой единый системный процесс, разделяемый главным образом в аналитическом плане на то, что «смотрит» больше вперед и направлено на человека в целом (реабилитация), и на то, что «смотрит» на настоящее, наличествующее и направлено в основном на болезнь (лечение).
Второй принцип системы реабилитации М.М. Кабанов называет
принципом разносторонности (разноплановости) усилий и воздействий
для реализации реабилитационной программы.
Следует различать психологическую, профессиональную, семейную,
общественную сферы реабилитации, а также сферы, связанные с
получением или получаемым воспитанием (образованием) больного и
проведением его досуга (влияние игр, развлечений, искусства). Перестройка системы отношений личности и одновременно приспособление индивидуума к этим основным сторонам жизнедеятельности составляют основу системы реабилитации.
Исходя из рассматриваемого принципа, легко понять роль в системе
реабилитационных программ, помимо клиницистов (психиатров,
невропатологов, кардиологов и т.д.), представителей других смежных
специальностей: медицинских психологов, педагогов, социологов,
специалистов по различным видам занятости, труду, гимнастике,
спортивным играм, развлечениям.
Третий принцип системы реабилитации (принцип партнерства)
состоит в опосредовании через личность больного всех лечебновосстановительных воздействий и мероприятий. Стержневым содержанием всей реабилитационной программы является апелляция
к личности (первый этап). Все построение системы реабилитационных
мероприятий должно быть таким, чтобы вовлечь самого больного
в лечебно-восстановительный процесс, направить его усилия
на как можно большее участие в восстановлении тех или иных
функций (например, памяти или внимания, двигательных, речевых)
или социальных связей (трудовых, семейных и других).
Реабилитировать или ресоциализировать больного без его активного участия невозможно. Хорошо известно, что даже лекарственное лечение лучше помогает, когда больной в него верит, верит в авторитет врача, назначившего ему то или иное лекарство. В литературе имеется
немало указаний, свидетельствующих о том, что в лечебно-восстановительном процессе среди которых на первое место выдвигается стимуляция социальной активности различными методами. Особенно большое значение приобретают здесь трудовая терапия с переобучением больных или обучением новой профессии, а также специальная педагогическая (воспитательная) работа с психотерапевтической направленностью, проводимая не только с больными, но и с их родственниками (второй этап). Биологическое лечение ограничивается, как правило, «поддерживающими» или купирующими обострения дозами медикаментозных средств.
Четвертый принцип реабилитации — реабилитация в собственном
(прямом) смысле этого слова. Восстановление в правах, восстановление индивидуальной и общественной ценности больного, доболезненных отношений с окружающей действительностью составляют основное содержание этого этапа. Здесь главенствуют различные социальные мероприятия. Помощь в бытовом и трудовом устройстве является фактором, определяющим подлинную реабилитацию психически больных. Очень трудным и весьма важным делом, способствующим успеху реабилитации, является организация правильного отношения к больным со стороны окружающих. Биологическое лечение на этом этапе имеет еще более ограниченное значение.
Указанная схема этапов реабилитации была разработана для психически больных (главным образом шизофренией). Но основные ее
положения могут быть распространены на все нервно-психические
заболевания с учетом, конечно, особенностей клинической картины
того или иного расстройства (реабилитация, например, больных неврозами существенно отличается от реабилитации постинсультных
больных или больных шизофренией. Да и реабилитация больных вялотекущей шизофренией отлична в своих формах и методах от реабилитации больных с грубым шизофреническим дефектом).
В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что если удастся показать
практическую значимость системы реабилитации для профилактики
и оптимизации лечения и роль в этой системе медико-психологического и медико-социологического подходов (а они тесно связаны друг с другом), показать их эффективность, появится больше возможностей для расширения «статуса» самой медицинской психологии как науки.
