ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ, pes eqvino-varus excavatus congenitus.
Тяжелый порок развития нижней конечности, характеризующийся дисплазией и стойкой дислокацией всех структур стопы, клинически проявляющийся эквино-варусной установкой стоп. Частота заболевания – 5-10 случаев на 1000 новорожденных. В зависимости от выраженности клинических проявлений деформации стоп выделяют 4 степени врожденной косолапости: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. Всем больным с врожденной косолапостью, независимо от степени тяжести деформации, проводится консервативное лечение.
Наиболее часто косолапость встречается у мальчиков. Врожденная косолапость. Развивается вследствие воздействия эндогенных и экзогенных патологических факторов (сращение амниона с поверхностью зародыша и давление амниотических тяжей, пуповины, мускулатуры матки; токсикоз во время беременности, вирусная инфекция, токсоплазмоз, токсические воздействия, авитаминоз и др.) во время эмбриогенеза и раннего фетального периода развития плода.
Существуют различные теории возникновения деформации стоп — механическая, эмбриональная, неврогенная. По мнению ряда исследователей, косолапость — наследственная болезнь, вызванная мутацией генов. Большинство авторов считает, что ведущая роль в патогенезе врождённых деформаций стоп и последующего рецидива после хирургического лечения принадлежит нервной системе — нарушению проведения нервного импульса и мышечной дистонии.
Врождённая косолапость может сопутствовать ряду системных заболеваний, таких как артрогрипоз, диастофическая дисплазия, синдром Фримена-Шелдона, сидром Ларсена, а также иметь неврологическую основу при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, тяжёлой спондиломиелодисплазии.
Проявляется изменениями суставных поверхностей костей голеностопного сустава, особенно таранной кости, суставной сумки и связочного аппарата, сухожилий и мышц — их укорочением, недоразвитием, смещением точек прикрепления.
Неправильное положение стопы у ребёнка определяют с момента рождения. Деформация при врождённой косолапости состоит из следующих компонентов:
• подошвенного сгибания стопы (pes equinus);
• супинации — поворота подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края (pes varus);
• приведения переднего отдела (pes adductus);
• увеличения продольного свода стопы (pes excavates).
С возрастом косолапость увеличивается, появляются гипотрофия мышц голени, внутренняя торсия костей голени, гипертрофия наружной лодыжки, выстояние головки таранной кости с наружно-тыльной стороны стопы, резкое уменьшение внутренней лодыжки, варусное отклонение пальцев. В связи с деформацией стопы дети начинают поздно ходить. Врождённая косолапость характеризуется типичной походкой с опорой на тыльно-наружную поверхность стопы, при односторонней деформации — хромота, при двусторонней — походка мелкими шажками, переваливающаяся у детей 1.5-2 лет, у детей старшего возраста — с перешагиванием через противоположную деформированную стопу. К 7-9 годам дети начинают жаловаться на быструю утомляемость и боль во время ходьбы. Снабжение их ортопедической обувью крайне затруднительно.
В зависимости от возможности выполнить пассивную коррекцию деформации стопы различают следующие степени врождённой косолапости:
• I степень (лёгкая) — компоненты деформации легко податливы и устраняются без особого усилия;
• II степень (средней тяжести) — движения в голеностопном суставе ограничены, при коррекции определяют пружинистое сопротивление, в основном со стороны мягких тканей, препятствующее устранению некоторых компонентов деформации;
• III степень (тяжёлая) — движения в голеностопном суставе и стопе резко ограничены, коррекция деформации руками невозможна.
Косолапость может быть как двусторонней, так и односторонней. При односторонней косолапости отмечают укорочение стопы до 2 см, иногда до 4 см. К периоду подросткового возраста развивается укорочение голени, иногда требующее коррекции по её длине.
Врождённая косолапость должна устранятся уже с первых дней жизни ребёнка консервативными методами. Основы консервативного лечения — ручное исправление деформации и удержание достигнутой коррекции. Ручное исправление деформации заключается в следующих действиях:
• редрессирующей гимнастике, массаж при косолапости;
• последовательной коррекции компонентов деформации стопы: аддукции, супинации и эквинуса.
При лёгкой степени деформации корригирующую гимнастику проводят перед кормлением ребёнка в течение 3-5 мин, завершая её массажем голени и стопы, повторяя 3-4 раза в день. Стопу после гимнастики удерживают в корригированном положении мягким бинтом из фланелевой ткани (длина бинта 1.5-2 м, ширина 5-6 см) по методу Финка-Эттингена. Появляющаяся иногда синюшность пальцев через 5-7 мин должна исчезнуть. В противном случае конечность следует забинтовать вновь, ослабив туры бинта.
При среднетяжёлых и тяжелых степенях деформации вышеуказанная ЛФК при косолапости следует применять как подготовительный этап для лечения этапными корригирующими гипсовыми повязками. По данным разных авторов, этапное гипсование может быть эффективным в 40-90% случаев.
Лечение косолапости выполняет врач-ортопед поликлиники, начиная с двухнедельного возраста ребёнка. Первую гипсовую повязку-сапожок накладывают от кончиков пальцев до коленного сустава без коррекции деформации. В последующем с каждой сменой гипсовой повязки через 7-10 дней последовательно проводят устранение супинации и аддукции, затем — подошвенной флексии стопы.
Для исправления косолапости у ребёнка укладывают на живот, сгибают ногу в коленном суставе и рукой фиксируют за пятку и нижнюю треть голени. Другой рукой лёгким ненасильственным движением, медленно, постепенно растягивая мягкие ткани и связки, осуществляют коррекцию. Гипсовую повязку накладывают на ножку с ватно-марлевой прокладкой. Туры гипсового бинта ведут свободно, круговыми ходами против направления деформации, снаружи стопы на тыльную поверхность внутрь с тщательным моделированием повязки. Важно наблюдать за состоянием пальцев. Устранения деформации достигают через 10-15 этапов, в зависимости от степени косолапости. Затем в положении гиперкоррекции стопы накладывают гипсовый сапожок на 3-4 мес. меняя его ежемесячно. После снятия гипсового сапожка рекомендуют массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию (тёплые ванны, парафиновые или озокеритовые аппликации). Обувь при косолапости выглядит с подбитым по всей поверхности подошвы пронатором. Для удержания стопы в корригированном положении надевают на ночь тутор из гипса или полимерных материалов (например, поливика).
Непосредственно при выписке из родильного дома ребёнка необходимо направить в специализированное учреждение, где будут проводиться этапные гипсовые коррекции для устранения деформации стопы.
Лечение, начатое как можно раньше, имеет значительно больше шансов на достижения полной коррекции стопы консервативным путём, нежели отсроченное.
При неудаче консервативного лечения у детей старше б месяцев, а также при позднем обращении показано хирургическое лечение — тенолигамен-токалсулотомия по методу Т.С Зацепина.
В последние годы получили распространение методика исправления тяжелых форм врожденной косолапости с использованием дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов Илизарова, Волкова — Оганесяна. Конструкция этих аппаратов позволяет постепенно устранить все компоненты косолапости.
На разных этапах лечения врожденной косолапости применяют методики классического и соединительнотканного массажа.
ОСОБЕННОСТИ КЛАССИЧЕСКОГО МАССАЖА:
для расслабления мышц, находящихся на внутренней и задней поверхности голени, где имеется повышенный тонус, применяют поглаживание, потряхивание мышц, растяжение с вибрацией.
Для укрепления растянутых и ослабленных мышц передней и наружной групп мышц голени – энергичные приемы: растирание и разминание, возможно легкое поколачивание пальцами.
В разных клиниках неоднозначно относятся к срокам применения оперативного вмешательства. Некоторые врачи твердо стоят на сугубо консервативных позициях и готовы гипсовать детей до 3-5 лет. В результате чего все детство ребенок проводит в гипсовых повязках. Необходимо отметить, что длительные попытки устранения деформации гипсовыми повязками негативно воздействуют на суставные хрящи, вызывают тяжелые вторичные деформации костей, формирующие голеностопный сустав.
