СТРУКТУРА БОЛЕВОГО СИНДРОМА АППАРАТА ДВИЖЕНИЯ.
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОВОНОЧНИКА.
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».
К сожалению, в существующей отечественной литературе по мануальной терапии акцент производится на структуру болевого синдрома позвоночника в связи с дистрофическим его поражением (остеохондроз, межпозвонковый артроз и др.). Между тем, практический опыт вертеброневрологов, ортопедов и специалистов по мануальной терапии ставит под сомнение структурный дегенеративный принцип подхода к клинической характеристике боли не только в позвоночнике, но и в других элементах опорно-двигательного аппарата. Известны многочисленные клинические наблюдения, когда у больных С ВЫРАЖЕННЫМИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ НЕТ ЖАЛОБ НА БОЛЬ. В то же время ПРИ «РЕНТГЕНОНЕГАТИВНЫХ» ОСТЕОХОНДРОЗАХ ПОЗВОНОЧНИКА ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА МОЖЕТ БЫТЬ ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ.
Несостоятельность попыток связывания болевых синдромов мышц, связок, суставов конечностей с дистрофическим поражением позвоночника очевидна. Эту связь можно отчетливо проследить лишь в отношении некоторых синдромов дискогенного поражения периферической нервной системы. В таких случаях дискорадикулярный конфликт (диско-каудальный) проявляет себя проводниковыми болями по ходу нервных стволов вдоль конечности. Эта ситуация, клинически тяжелая, к счастью встречается намного реже, чем диагностируется на самом деле. Расхожий диагноз «остеохондроз с корешковым синдромом» наглядно демонстрирует сложившуюся точку зрения установления патогенетической связи болевых проявлений в первую очередь с патологией позвоночника.
Клиническая практика располагает многочисленными наблюдениями, когда без участия позвоночника, тем более дистрофического происхождения, в паравертебральных тканях, конечностях, отдаленных суставах формируются болезненные зоны, самостоятельное происхождение которых определяется иными патогенетическими факторами. В части случаев патологические алгические процессы позвоночника и других тканей являются параллельными или же имеют другое направление: первоначальные изменения обнаруживаются далеко от позвоночника, а позвоночные боли появляются позже без какой-либо патогенетической связи в силу развития собственных механизмов заболевания. Тем не менее, по принципу «после этого — вследствие этого» диагностируется поражение позвоночника. Признание дискогенной концепции пояснично-крестцовых радикулитов было крупным шагом в развитии взглядов на природу этого частого недуга человечества. Был выдвинут существенный контраргумент против инфекционной природы радикулитов.
Очередные издержки хирургического увлечения дискогенной теорией тоже хорошо известны, когда при поясничных болях предпринимались обширные вмешательства на позвоночнике по удалению грыж. В результате в 1930-1940 годы накопилось достаточно материала, из которого следовало, что часто после операций развивается функциональная или статическая неполноценность позвоночника. Интенсивность же алгических проявлений часто не менялась или же увеличивалась. Эти сведения послужили разработке другого направления в вертебрологии — РЕФЛЕКТОРНЫМ ПРОЯВЛЕНИЯМ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА.
Фундаментальные исследования в этом отношении были проведены крупным неврологом — проф. Я.Ю.Попелянским в 1962-1995 гг. В принцип патогенетической классификации клинических проявлений положен постулат обязательного поражения позвоночника в виде дистрофического поражения — остеохондроза диска. Автором выделены две группы синдромов: КОМПРЕССИОННЫЕ И РЕФЛЕКТОРНЫЕ. В свою очередь, компрессионные синдромы включают корешковые, сосудистые, спинальные. Группа рефлекторных синдромов содержит рефлекторные мышечно-тонические, сосудистые и дистрофические поражения. Логическим продолжением этого направления следует считать появление теории МИОАДАПТИВНЫХ СИНДРОМОВ (Веселовский В.П., 1977), сопровождающих как компрессионные, так и рефлекторные синдромы. Согласно представлениям автора, миоадаптивные синдромы возникают как тоническая реакция на перегрузку некоторых мышечных групп при измененной осанке (постуральные миоадаптивные синдромы) и в условиях компрессионной корешковой патологии, когда сохранившаяся часть мышц берет на себя функции ослабленных (викарные миоадаптивные синдромы). В последующем концепция приуроченности многих алгических и мышечно-дистонических синдромов к патологии позвоночника стала вызывать сомнения (Заславский Е.С., 1976) вплоть до полного отрицания такой связи.
Остеохондроз позвоночника, представленный в качестве универсального субстрата алгических синдромов, с точки зрения мануальной терапии перестал играть роль ведущего фактора патогенеза. Структура болевого синдрома спины оказалась намного сложнее, чем она представлялась с позиции структурного вертеброгенного происхождения. Клинический подход, пытавшийся все же связывать происхождение этого синдрома в связи с первичной патологией позвоночника, постулировал так называемый предостеохондроз, латентный остеохондроз (Коган О.Г., 1990). С другой стороны, диффузные болезненные проявления в спине и конечностях стали связывать с «распространенным остеохондрозом» позвоночника (Юмашев Г.С, Фурман М.Е., 1973). Тщательный анализ возможных патогенетических связей в этих случаях обнаружил их искусственность и тенденциозность — многие болезненные проявления, включая и биохимические расстройства, в причинно-следственных отношениях не находились. Выявленный остеохондроз диска, наоборот, служил фактором ортопедической компенсации.
Таким образом, значимость остеохондроза позвоночника как облигатного этиологического фактора болей в спине и нарушений функций позвоночника нуждается в уточнении и в новой трактовке остеохондроза как патогенетического фактора.
В настоящее время накопился солидный клинический материал, подкрепленный нейрофизиологическими и нейрорентгенологическимн исследованиями, а также опытом нейрохирургов. Согласно этому, ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА следует рассматривать как ПРОЦЕСС ПЕРЕСТРОЙКИ СТРУКТУРЫ ПОЗВОНОЧНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО СЕГМЕНТА (ПДС), ПРЕЖДЕ ВСЕГО ДИСКА, НАПРАВЛЕННЫЙ НА УВЕЛИЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА В ЦЕЛОМ. В этом смысле тяжелый патологический процесс перестройки хрящевых и костных структур ПДС может быть условно сравнен с асептическим некрозом апофизов различных костей, сопровождающимся распадом нормально организованной кости и последующим замещением ее костной тканью другой структуры. В результате этой мучительной перестройки увеличивается опорная способность пораженной кости, т.е. возникает ортопедическая компенсация. Наиболее иллюстративно компенсирующее значение остеохондроза диска при истинном спондилолистезе ПДС L5-S1. Подвижный здоровый диск этого сегмента при грубой несостоятельности суставно-связочного аппарата не способен удержать пораженный сегмент в нормальном положении. Только быстрая дегенерация диска с последующей оссификацией является необходимой мерой ортопедической компенсации неминуемых грозных неврологических осложнений при подвижности этого отдела. В данном случае, остеохондроз имеет оздоравливающее значение, направление его развития имеет компенсаторное назначение. Остеохондроз диска как полифакториальный процесс выключает из биомеханики позвоночника дефектный ПДС. Не останавливаясь на многочисленных концепциях, касающихся этиологических и патогенетических факторов, следует все же признать, что они в полной мере отражают разные аспекты остеохондроза как процесса, но игнорируют общебиологическое его значение. Остеохондроз — не хроническое бесконечное заболевание, не раннее старение, не изнашивание диска; это проводимый природой процесс выключения из движения сегмента позвоночника, это естественный спондилодез. Поэтому обозначение остеохондроза как безусловно патологического или безусловно саногенетического процессы следует проводить с большой оговоркой.
В своем развитии остеохондроз диска имеет критические этапы, сопровождающиеся срывами компенсаторных возможностей. Клинические проявления их детально изучены, классифицированы, разработаны способы лечения и меры профилактики следующего обострения. Не следует понимать это положение буквально: чаще остеохондроз как процесс саногенетический даже в критические этапы своего развития никаких беспокойств больному не доставляет или они минимальны.
Какие же ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮТ РАЗВИТИЮ ОСТЕОХОНДРОЗА? В наиболее общем смысле это все патологические ситуации, возникающие в разных возрастных аспектах человека.
ПЕРВАЯ ГРУППА ПРИЧИН — это дезонтогенетические причины: аномалии развития отдельных позвонков, их соединений, аномалии суставного тропизма, недоразвитие отдельных элементов позвонка, диска и др.
ВТОРАЯ ГРУППА ПРИЧИН — потеря диском эластических (рессорных) функций при перегрузках отдельных сегментов. Как правило, это диски наиболее напряженных отделов — нижнешейного и нижнепоясничного. Известно, что неблагоприятные статико-динамические условия функционирования отдельных ПДС приводят к деполимеризации мукополисахаридов коллагена и эластических волокон диска, тем самым уменьшается гидрофильность тканей и снижается их упругость. Этот процесс хорошо изучен биохимическими, иммунологическими и другими методиками, все они характеризуют деструкцию диска как необходимый этап развития репаративных процессов, каким является остеохондроз. Из-за резкой потери механической прочности диска и еще не развившегося фиброза (оссификации) диска создаются условия его прорыва с формированием протрузии или даже пролапса.
ТРЕТЬЯ ГРУППА ПРИЧИН — травматические поражения позвоночника. В этом отношении наиболее значимы поражения диска (грыжа Шморля), переломы дужек, истинный травматический спондилез, переломы тел и др.
ЧЕТВЕРТАЯ ГРУППА — дисметаболические поражения костной ткани, включающие достаточно большую группу заболеваний с разной этиологией. Объединяет их механизм перестройки структуры костной ткани — формирование кости с измененной архитектоникой. К этой группе заболеваний можно отнести ос-теохондропатии (Шоерман-Мау, Кальве и др.), гормональные спондилопатии, мукополисахаридозы и пр. Остеохондроз в группе этих заболеваний выступает в качестве стабилизирующего фактора, способствует ограничению экскурсий в целом блоке ПДС.
Каким образом, с точки зрения специалистов мануальной терапии, выглядит СТРУКТУРА БОЛЕВОГО СИНДРОМА? Необходимо заметить, что за рубежом проведено большое количество конференций, конгрессов по данной проблеме. В нашем изложении будут приведены обобщенные сведения о патологических факторах, вызывающих болезненные ощущения в позвоночнике, паравертебральных структурах и конечностях.
Наиболее динамичными, как известно, являются функциональные сдвиги, приводящие в последующем к структурным изменениям. Этот принцип оказался плодотворным с нескольких принципиальных позиций. Во-первых, учитывался «функциональный» вес разных тканей, составляющих кинематическую цепь «позвоночник — конечности». Во-вторых, изначальный динамизм тканей определял этапы происхождения алгических синдромов. Как известно, наиболее динамичной структурой является мускулатура, определяющая активную кинематику всех элементов кинематической цепи. Наименее статичной структурой, естественно, является костно-хрящевая. В-третьих, логика патогенетических связей соотнесена с принципом системной организации функции и детерминированием внутрисистемных патологических звеньев.
Тем самым определена взаимосвязь и взаимовлияние патологических сдвигов как в сторону позвоночника, так и от него. В порядке же убывающей частоты структуру болевого синдрома двигательного аппарата составляют миогенный, связочно-фасциальный, артрогенный и дискогенный факторы. На рисунке в условных единицах это соотношение изображено в виде слагаемых в совокупности. Иначе говоря, миогенная боль сопровождает все виды болезненности, т.е. включается в оформление суставной, связочной и дискогенной боли. Это основа боли в двигательной системе, но она может быть представлена в «чистом» виде, т.е. без участия остальных трех факторов.
Соответственно, артрогенная боль всегда сопровождается миогенной, но участие связочного и дискогенного факторов не обязательно.
Таким же образом связочная боль строится на основе мышечной и суставной, но может «обойтись» без дискогенной.
Дискогенная боль, как правило, сопровождается изменениями в мышечной, суставной и связочной структурах и несет в своей структуре все виды болезненности. Правда, при острой грыжевой компрессии в течение короткого времени (этап первичной боли) дискогенная боль может сопровождаться корешковой болью проводникового характера.
В этой связи подчеркнем, что боль при спондилогенных заболеваниях носит характер хронической, т.е. вторичной, дезадаптирующей боли.
