КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».
ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ.
БОЛЬ. При всей универсальности этой жалобы при патологии позвоночника вообще, боль в поясничном отделе позвоночника имеет некоторые особенности. Поскольку на этом уровне часты компрессионные корешковые болевые синдромы, приходится в анамнезе детализировать особенности возникновения, нарастания, интенсивности и ирритации боли. Как функциональная, так и органическая патология позвоночника в дебюте клинических проявлений характеризуется ЛОКАЛЬНОЙ БОЛЬЮ, достаточно точно соответствующей источнику происхождения.
Так при блокадах отдельных ПДС больные могут описать внезапный характер появления (вступило в спину справа внизу), скованность при движениях («оцепенение»), уменьшение интенсивности болей после нескольких движений («разработался») и ощущение локальной остаточной боли, долго сопровождающей пациента своей «нудностью».
Часто пациенты могут четко указать на уменьшение или полное исчезновение боли после какого-либо движения — «что-то щелкнуло, и поясницу отпустило». Эти жалобы типичны при функциональных блокадах ПДС среднепоясничного отдела.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ПЕРЕХОДА сопровождаются как местной, так и иррадиируюшей болью в таз, в верхнюю зону ягодицы. Как правило, при функциональных блокадах поясничных ПДС боль не проецируется в нижние конечности.
Блокирование КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СУСТАВА всегда сопровождается иррадиацией боли по ноге.
Часто возникающие внезапные приступы люмбаго и спонтанное их разрешение являются симптомами ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ ПДС.
Истинная КОРЕШКОВАЯ БОЛЬ при дискорадикулярном конфликте, как правило, локальной болью не сопровождается: типична отраженная боль по зоне соответствующего невротома. Так, при компрессии корешка L5 боль простреливает в I палец стопы, испытывается на передней поверхности голени и практически отсутствует боль в пояснице. Усиление болей отмечается при движениях, чихании, кашле, т.е. при увеличении выраженности компрессии корешка.
Компрессионная радикулопатия S1 сопровождается ограниченной болью вдоль задней поверхности нижней конечности с иррадиацией в наружную лодыжку, наружный край стопы. Часто при этой форме компрессии испытывается локальная боль в пояснично-крестцовой зоне на стороне поражения.
Очевидно, что компрессионная корешковая патология сопровождается неврологической объективной симптоматикой, включающей сегментарные двигательные расстройства (гипотрофия соответствующих мышц в миотоме, снижение силы, рефлекторные расстройства), а также нарушение чувствительности в зоне соответствующего дерматома.
Сложнее обстоит дело на начальных этапах компрессионной патологии корешков ПРИ ФОРМИРУЮЩЕЙСЯ ГРЫЖЕ (ПРОТРУЗИИ ДИСКА). При этом характерно болезненное сгибание позвоночника без существенного ограничения объема. Но пациент при сгибании и разгибании испытывает боль в пояснице при определенном угле наклона, сопровождающимся отклонением туловища в сторону боли. Создается впечатление, что сгибание и разгибание происходит не по прямой, а по болезненной дуге, вершина которой отклонена в сторону боли. Этот симптом протрузии диска J.Gyriax (1962) назвал «painful arch» — «болезненная дуга».
Часто боль сопровождается ВЕГЕТАТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ, проявляющимися ощущением похолодания конечностей, чаще на стороне боли, потоотделением, локальными отеками тканей (претибиальный отек Бредфорда-Спурлинга). В ряде случаев могут возникнуть серьезные диагностические трудности в отграничении от облитерирующего эндартериита, имеющего много сходных вегетативных симптомов.
Боль в позвоночнике при СУЖЕНИИ КАНАЛА, сопровождающемся венозным стазом в дуральном мешке, может напоминать боль при функциональной патологии позвоночника. Она интенсивна, усиливается по утрам, особенно после тепловых процедур (баня), уменьшается в вертикальном положении и при движениях. В диагностике истинной причины боли могут быть полезны другие симптомы венозной неполноценности (варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные «пятна» на коже поясницы, положительный эффект от применения венотоников и др.).
Боль при истинном СПОНДИЛОЛИСТЕЗЕ, как правило, двухсторонняя, интенсивная, иррадиирующая в промежность. Усиление боли отмечается в вертикальном положении, при увеличении нагрузки на позвоночник, к концу дня.
Боль ПРИ КОМПРЕССИИ СПИННОГО МОЗГА И КОНСКОГО ХВОСТА в силу своей специфичности (боль + нарастающая слабость нижних конечностей) четко отличается от алгического синдрома при функциональной патологии позвоночника.
СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ, включая НОВООБРАЗОВАНИЯ, имеют синдромологию, позволяющую исключить функциональную патологию на основании значительной разницы в клинических проявлениях, в том числе и болезненных. Сложнее дело обстоит в тех случаях, когда структурная перестройка ПДС сопровождается функциональными его блокадами. Эта ситуация может быть при болезни Бехтерева, гормональной спондилопатии, в резидуальной стадии асептических некрозов тел и пр.
Боль первичная, являющаяся симптомом органического поражения позвоночника, в последующем может трансформироваться таким образом, что будет являться свидетельством функциональных блокад ПДС. В таком сочетании синдромов органического и функционального поражения ПДС устранение боли с помощью различных технических приемов мануальной терапии может создать иллюзию излечения от органического заболевания позвоночника и стать поводом глубокомысленных выводов о «всемогуществе» мануальной терапии. Очевидно, что эта же ситуация является причиной диагностических ошибок по существу. По этому поводу мы уже писали, что органические поражения ПДС всегда содержат компонент обратимой, т.е. функциональной патологии, ограничивающей активный резерв движения в условиях анатомического его ограничения.
Следующий симптом, как правило, сопутствующий боли, — это МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ. Он испытывается пациентами как стянутость, как «болезненная струна», «болезненный шнур», «узел» и пр. Выраженность этих симптомов может быть значительной как по интенсивности, так и по локализации. Миофасциальные ал-гические участки, часто проявляющиеся отраженной болью, т.е. триггерным
феноменом, часто локализованы в сегментарной мускулатуре, недоступной пальпации. Их алгический рисунок, тем не менее, четок и проявляется в структуре локальной миофиксации ПДС. При поверхностном расположении миофасциальных триггерных пунктов их диагностика не представляет затруднений: они испытываются больными как болезненный шнур (тяж) в спине и объективно определяются как протяженный гипертонус в разгибателе спины.
В алгических реакциях мышца может участвовать как одно целое. Речь идет об укорочении мышц без формирования локальных триггерных пунктов. Так могут реагировать: подвздошно-поясничная, ишиокруральные и другие длинные мышцы.
СУДОРОЖНЫЕ БОЛЕЗНЕННЫЕ СТЯГИВАНИЯ (крампи) — тоже нередкое явление в структуре описываемой симптоматики. Генерализованные спазмы разгибателей спины, легко провоцируемые любым движением, представляют собой редкую патологию, встречающуюся у людей с хорошо развитой мускулатурой. Дополнительным условием формирования крампи разгибательной мускулатуры является низкий порог возбудимости нейромоторной системы, что может быть установлено появлением повышенной механической возбудимости мышц.
ФАСЦИАЛЬНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ПУНКТЫ дополняют основную клиническую картину болезненных проявлений. Их локализация — люмбодорзальная фасция (поверхностный листок), место прикрепления к гребню подвздошной кости, и, в особенности, к задней верхней ости. Конечно, в чистом виде фасциальные триггерные пункты могут появляться в глубоких листках (отрогах) фасций, где идентификация их затруднена. Четко отдифференцировать рисунок боли мышечного и фасциального происхождения трудно, и лишь на основании эффекта лечебных процедур (мягкая техника) можно составить представление об истинном источнике болезненных переживаний.
ПЕРИОСТАЛЬНАЯ И КОСТНАЯ БОЛЬ при функциональных блокадах проявляются, в основном, на уровне остистых отростков L4-L5 и S1. Это испытывается пациентом как костное образование, создающее иллюзию болезненного выпирания позвоночного столба. Объективно периостальная и костная боль малосимптомны, лишь иногда удается прощупать небольшую местную пастозность мягких тканей. К сожалению, болезненность мест прикрепления мышц и связок к костям таза (гребень, седалищный бугор, ости) и нижних конечностей (большой бугор, бугристости бедренной кости и голени) может создать иллюзию «чистой» периостальной боли. Разрешение диагностической задачи в таких случаях удается методом скользящей пальпации, позволяющей определить утолщение мягкой ткани, исчезающее после растяжения или постизометрической релаксации.
ДЕФОРМАЦИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА. Значительные деформации поясничного отдела позвоночника при функциональных блокадах ПДС. в отличие от корешковой компрессионной патологии, не встречаются. Тем не менее, необходимость дифференциальной диагностики происхождения этого признака возникает всегда. Сколиозы поясничного отдела часто отражают изменение соотношения с другими частями локомоторной системы. Так ПРЕХОДЯЩИЙ СКОЛИОЗ (исчезающий в положении лежа на животе) является признаком укорочения одной из нижних конечностей. В такой ситуации на стороне короткой ноги таз опускается, что, естественно, вызывает сколиоз выпуклостью в сторону укорочения. Следует подчеркнуть, что искривление позвоночника является более заметным симптомом, чем косое положение таза, скрываемое жировой клетчаткой. Очевидно, что воздействия на поясничный и грудной отделы позвоночника с целью ‘»вправления» сколиоза лишены смысла.
Односторонние блокады других отделов позвоночника, как и собственные, могут вызвать сколиоз, проявляющийся при функциональных нагрузках. В положении
стоя в таких случаях сколиоз не определяется; лишь при сгибании или разгибании можно выявить отклонение оси позвоночника вправо или влево. Так при БЛОКАДЕ КАКОГО-ЛИБО ПДС поясничного отдела справа верхняя часть позвоночника отклоняется влево, что хорошо регистрируется позицией головы.
КИФОЗ (выпрямление лордоза) формируется при двусторонних симметричных блокадах разгибания на уровне среднепоясничного отдела. С учетом того, что сегмент L3-L4 вообще блокируется мало, блокада сегмента L4-L5 часто является причиной локального и регионарного кифоза поясничного отдела. Причиной блокирования этого отдела часто служит висцеральная патология нижнего этажа брюшной полости.
ГИПЕРЛОРДОЗ поясничного отдела за счет функциональной патологии поясничных ПДС встречается редко. При срединных выпячиваниях и выпадениях диска на уровне L4-L5 в условиях узости канала гиперлордоз является симптомом неблагоприятного течения остеохондроза этого отдела вследствие длительно текущего асептического эпидурита.
Гораздо чаще гиперлордоз является ПРИЗНАКОМ ИЗМЕНЕННОГО ДВИГАТЕЛЬНОГО СТЕРЕОТИПА. Подобная деформация позвоночника является показателем косого расположения таза, что, в свою очередь, может быть следствием изменения координационных стереотипов разгибателей спины (укорочение) и сгибателей туловища (вялость мышц живота).
Основные симптомы ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРЕШКОВ И СПИННОГО МОЗГА, включая нарушение спинального кровообращения — это неврологический дефицит — гипотрофия, гипотония, гипо- и арефлексия, гипо- и анестезия. Локализация упомянутых расстройств соответствует уровню поражения спинного мозга и корешков конского хвоста. Боль при органической патологии, в отличие от функциональной, при нагрузках нарастает, что, естественно, вынуждает пациентов значительно ограничить двигательную активность.
