ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ
Одна из основных проблем патопсихологии – изучение реакции
больного на свое заболевание. Феномен внутренней картины болезни –
продукт индивидуальной внутренней активности личности, формируется при любом соматическом заболевании (в диапазоне от однократного эпизода боли и дискомфорта до тяжелых соматических хронических заболеваний).
Любой человек, имеющий опыт соматической болезни, может
наблюдать у себя формирование внутренней картины болезни
(«прислушивание» к неприятным ощущениям, желание понять, насколько они угрожают его здоровью, как снизить их влияние).
В 1926 году А. Гольдшейдер впервые описал ощущения,
переживания и представления больного о своей болезни, назвав механизм искажения психической деятельности под влиянием болезни и личностного реагирования на болезнь – аутопластической картиной
заболевания.
Интегративный термин «внутренняя картина болезни» введен в
1935 году Р.А. Лурия. Он дифференцирует внешнюю картину болезни
(объективные данные, которые врач получает с помощью специальных
методов исследования) и внутреннюю картину болезни (переживания
пациентом по поводу болезни). Внутренняя картина болезни не сводится к сбору анамнеза и жалоб пациента, а представляет детальное изучение его личности. В структуре внутренней картины болезни Р.А. Лурия выделяет сензитивный (сложный комплекс обусловленных заболеванием, субъективно переживаемых пациентом, телесных ощущений) и интеллектуальный (система когнитивных представлений пациента о своем заболевании, его причинах, течении, исходе, какую роль болезнь играет в жизни пациента и как он планирует ее преодолеть) уровни.
В структуре внутренней картины болезни Р. Конечный и
М. Боухал (1982) выделяют «горизонтальное расчленение» (локальные
боли и расстройства, эмоциональные переживания) и «вертикальное»
(знания о болезни и ее оценка), которое во многом обусловлено
аффективным реагированием больного.
Болезнь как патологический процесс участвует в построении
внутренней картины болезни, создавая для больного трудную жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает не только общение с врачом, прием лекарств и процедуры, но и перестройку взаимоотношений с близкими и коллегами. Первоначально возникающие соматические нарушения вызывают реакции в психике, которые в свою очередь, являются причиной психических нарушений, и запускают механизм «замкнутого круга».
Соответствующее реагирование на болезнь формирует отношение к
болезни (Л.Л. Рохлин, 1957, К.А. Скворцов, 1958), которое включает
оценку больным своей болезни, а также связанных с ней переживаний,
намерений и действий.
Общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются
ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические
образования, связанные с болезнью Е.А. Шевалев и В.В. Ковалев (1972)
назвали переживанием болезни.
Методологическим подходом к дальнейшему пониманию и развитию
концепции внутренней картины болезни стада концепция отношений
В.Н. Мясищева. Он анализировал отношения как продукт адаптации
личности к условиям жизни, продиктованным заболеванием и
обуславливающим регуляцию психического функционирования и
поведения больного.
В информационно-кибернетической модели внутренней картины
болезни Т.Н. Резниковой и В.М. Смирнова [9] акцент сделан на
«церебральном информационном поле болезни», в основании которого
находится «схема тела», изменившаяся из-за болезни, на основе которой формируется «психологическое информационное поле болезни».
Доминирующее значение в формировании внутренней картины болезни, по мнению авторов, принадлежит типу эмоционального отношения человека к собственному телу и проявляющимся через него признакам заболевания.
Внутренняя картина болезни – это система понятий и механизмов
психической адаптации личности к болезни (В.А. Ташлыков, 1984).
Она включает когнитивный, эмоциональный и мотивационно-волевой
аспекты, которые формируются в защитных целях для снижения
эмоционального напряжения и преодоления трудностей, вызванных
заболеванием.
Внутреннюю картину болезни как сложное многоуровневое
образование, включающее чувственную ткань и вторичное означение,
личностного смысла дает А.Ш. Тхостов. Субъективная картина
болезни может быть осознана больным только преломляясь в структуре мотивов. Неоднозначность взаимоотношений личностного смысла и иерархии мотивов определяет сложную динамику формирования образа болезни, который становится менее приближенным к первичному интрацептивному восприятию.
Большинство исследователей в структуре внутренней картины
болезни, вне зависимости от нозологической формы заболевания,
выделяют следующие взаимосвязанные уровни:
— чувственный;
— эмоциональный;
— интеллектуальный (рационально-информационный);
— мотивационный.
Специфика проявления каждого уровня у больного позволяет
сформирования модель заболевания, то есть представления о ее
этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе. Стадия заболевания
определяет значимость каждого уровня внутренней картины болезни.
Формирование внутренней картины болезни и динамика
личностного реагирования на болезнь включает взаимосвязанные этапы:
— сенсологический – отражает реакцию на развившееся чувство
дискомфорта, боль различной интенсивности связанное с ними чувство
собственной недостаточности. Включает дискомфортный (возникновение неприятных ощущений различной интенсивности и локализации, ранний симптом угрозы заболевания), алгический (болевой) (информация о нарушении деятельности органов и систем) и дефицитарный (осознание ограничения своих прежних возможностей, нарушение биосоциальной адаптации) компоненты;
— оценочный – результат интрапсихической переработки больным
сенсологического этапа. На этом этапе внутренняя картина осознается и индивидуализируется;
— отношения к болезни – сформированная внутренняя картина
болезни определяет тип реагирования на заболевание.
Возникновение реакции на болезнь зависит от следующих факторов
(А. Хулек, 1969):
— продолжительность болезни;
— тяжесть нарушений и диапазон вызванных болезнью ограничений;
— вид инвалидности;
— возраст перехода на инвалидность;
— уровень интеллектуального развития;
— особенности преморбидной личности.
Удельный вес каждого фактора различен на разных этапах
диагностического и лечебного процесса. Важным ситуационным
фактором, формирующим внутреннюю картину болезни, является
ситуация лечения: тяжесть и длительность лечебных процедур, степень
зависимости больного от медицинской аппаратуры и персонала,
содержание и стиль взаимоотношений больного с медицинскими
работниками. Необходимо отметить, что «объективная и субъективная»
тяжесть болезни часто не совпадают. По мнению В.Д. Менделевича,
формирование субъективного отношения к болезни обусловлено
социально-конституционными (пол, профессия) и индивидуально-
психологическими (эмоциональность, переносимость боли, активность,
ценностные ориентации, стоическая и ипохондрическая позиция) факторы.
Кроме выделенных факторов, отношение к болезни зависит от вероятности летального исхода, необходимости радикального или паллиативного лечения, стоимости лечения, социальной значимости болезни, влияния заболевания на систему взаимоотношений.
Психологическая картина любого соматического заболевания в
каждом конкретном случае индивидуальна. Поэтому компонентами
личностного реагирования на болезнь являются:
— витальный-биологический уровень;
— профессионально-трудовой-социально-психологический уровень;
— этический, эстетический, интимный- индивидуально-
психологический уровень.
Внутренняя картина болезни, индивидуально-психологические
особенности пациента, социальная ситуация влияют на его соматическое состояние и формируют специфику поведения. Отношение к заболеванию
– это избирательное, сознательное реагирование пациента. Адекватный и патологический типы личностного реагирования на болезнь выделяют А.Р. Квасенко и Ю.Г. Зубарев (1980). Адекватные реакции больные демонстрируют в следующих позициях:
— нормосоматонозогнозия – пациент правильно оценивает свое
состояние и возможности дальнейшего развития болезни, его
представления совпадают с представления врачей, он позитивно относится к лечебно-диагностическим и реабилитационным действиям и рекомендациям;
— гиперсоматонозогнозия – пациент переоценивает заболевание, его
симптомы и последствия;
— гипосоматонозогнозия – пациент недооценивает болезнь и ее
последствия;
— диссоматонозогнозия – пациент отрицает болезнь и ее симптомы.
Патологическое реагирование на болезнь включает подтипы:
депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический,
анозогнозический. Р. Конечный и М. Боухал (1983) считают, что внутренняя картина болезни зависит от характера болезни; обстоятельств, в которых протекает болезнь; преморбидной личности; социального положения больного.
Выделенные факторы позволили им выделить типы отношений (реакций) пациента к болезни:
— нормальный (соответствует объективной тяжести болезни);
— пренебрежительный (недооценка тяжести болезни);
— отрицающий (больной не обращает внимание на болезнь);
— нозофобный (больной понимает, что опасения преувеличены, но
избавиться от них не может);
— ипохондрический (больной полностью погружается в болезнь);
— нозофильный (больной получает полное удовлетворение от того,
что болезнь освободила его от обязанностей);
— улитарный (получение выгоды от болезни: сочувствие
окружающих, выход из фрустрирующей ситуации, материальные блага).
Типология «психосоциальных реакций на болезнь» предложена
З. Липовски (1983):
— реакция на информацию о заболевании (болезнь угроза или вызов,
болезнь утрата, болезнь выигрыш или утрата, болезнь наказание);
— эмоциональные реакции на болезнь (тревога, депрессия, стыд,
чувство вины);
— реакции на преодоление болезни (когнитивный (преуменьшение
личной значимости или пристальное внимание ко всем проявлениям
болезни) и поведенческий (борьба, «уход») компоненты).
Таким образом, внутренняя картина болезни – это субъективное
отношение больного к своему заболеванию, комплекс вторичных
психологических симптомов заболевания. Изучение внутренней картины болезни позволяет патопсихологу предложить пациенту оптимальные способы и приемы использования его компенсаторного потенциала.
