ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ.
Травмы головного мозга составляют до 30-40% общего травматизма населения в мирное время, и, по данным ВОЗ, отмечается ежегодный рост числа случаев инвалидности в связи с последствиями черепно-мозговых травм (ЧМТ). Наиболее частой причиной ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия. Второй наиболее значимой причиной ЧМТ (от 20 до 30%) являются падения, особенно среди молодых и пожилых лиц. Практически здоровыми остаются примерно 25% больных, а у 50-70% отмечаются длительное снижение или утрата трудоспособности.
Сложность морфологического строения и важность физиологических и психических функций головного мозга обусловливают многообразие и тяжесть расстройств, возникающих при ЧМТ. Объективная оценка тяжести состояния пострадавшего определяет прогноз для жизни и восстановления трудоспособности, существенно влияет на тактику лечения, объем и длительность реабилитационных мероприятий.
Для диагностики закрытых ЧМТ наряду с неврологическим осмотром проводятся рентгенологическое исследование, эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография, офтальмологическое исследование состояния глазного дна, что позволяет дать объективную оценку состояния пострадавшего и определить необходимую тактику лечения. Для объективизации тяжести состояния больного и тяжести травмы в остром периоде используются различные шкалы, например, шкала комы Глазго, которая основана на суммарной балльной оценке трех показателей: открывании глаз на звук и боль, словесном и двигательном ответах на внешние раздражители.
При построении реабилитационной программы, определения ее объема и продолжительности очень важным является знание характера течения острейшего периода травмы. Важными для прогноза и лечения являются также продолжительность и глубина комы и длительность посттравматической амнезии.
В последние годы ранняя реабилитация становится основным направлением процесса восстановления утраченных функций. Решение вопроса о выборе методов и объеме реабилитационных мероприятий принимается врачом-неврологом, определяющим, направляющим и координирующим весь реабилитационный процесс. В зависимости от степени выраженности двигательных, координаторных, зрительных нарушений и нарушений высших корковых функций, объема оперативного вмешательства определяются этапы реабилитационного воздействия с постепенным подключением к программе реабилитации специалистов разного профиля для более эффективного воздействия на адаптационно-компенсаторные механизмы. Перспективным алгоритмом реабилитации является следующий:
1-й этап – ранняя реабилитация в пределах нейрохирургического стационара начиная с реанимационного отделения;
2-й этап – реабилитационный стационар (отделе- ние), специалисты которого ориентированы в проблемах нейрохирургической патологии;
3-й этап – сочетание диспансерного наблюдения нейрохирургической реабилитационной службы с работой амбулаторно-поликлинического, лучше реабилитационного звена. В так называемую мультидисциплинарную реабилитационную бригаду должны входить врач-реабилитолог, реабилитационная сестра, методисты и инструкторы ЛФК, нейрохирург, физиотерапевт, специалист по бытовой реабилитации, логопед, клинический психолог, нейропсихолог. Кроме того, в этой команде должны работать диетолог, офтальмолог, отоларинголог, хирург-ортопед, гастроэнтеролог, нейрофизиолог, техники по обслуживанию реабилитационного оборудования.
Важно, чтобы с первых дней и на протяжении всего курса реабилитации лечебной физкультурой с больным занимался один и тот же методист (инструктор), знающий историю болезни и динамику состояния пациента. Поскольку на первом этапе состояние пациента не стабильно, важно чтобы методист знал и следовал изменениям тактики восстановительного лечения.
Реабилитационные воздействия строятся на знании патогенетических особенностей и патофизиологии вегетативных состояний. На начальном этапе проводится оценка функционального состояния головного мозга с применением электрофизиологических методов (ЭЭГ, соматосенсорные вызванные потенциалы и т.д.). Следующим этапом является логопедическая помощь, музыкотерапия и другие методы активации сенсорных систем. Проводится специальная методика дыхательной гимнастики, способствующая мобилизации бронхиального дерева, активации лимбической системы и коры головного мозга. Применение такого подхода способствует более быстрому выходу из коматозного состояния больных с постоянным вегетативным статусом, ускорению процессов восстановления высших корковых функций.
Выход из вегетативного статуса начинается с нормализации цикла сна и бодрствования, удлинения периодов бодрствования, появления признаков оживления (учащение сердцебиения, гиперемия лица) при посещении больного близкими, узнавании больным их голоса. Далее восстанавливается фиксация взора, постепенно становясь более устойчивой и активной. Начинает проявляться произвольный характер движений больного. Восстанавливаются слежение, понимание словесных обращений, появляется собственная речевая активность. Как правило, на последнем этапе восстановления сознания проявляется состояние амнестической спутанности.
На раннем этапе реабилитации приступают к решению задач, в основном состоящих в профилактике пролежней, контрактур, осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Физическая нагрузка в это время сводится к использованию дыхательных, пассивных, пассивно-активных упражнений и лечению положением.
Дыхательные упражнения рекомендуется начинать уже в первые сутки после травмы с целью улучшения дыхания, повышения насыщения мозга кислородом, предотвращения застойных явлений в легких и развития инфекции. Когда больной находится без сознания или активность его недостаточна, используют пассивные дыхательные упражнения. Методист лечебной физкультуры стимулирует дыхательные движения нажатием рук на грудную клетку пациента во время дыхательных движений, оказывает незначительное сопротивление расширению грудной клетки больного во время вдоха и выполняет вибрацию грудной клетки на выдохе, что усиливает раздражение рецепторов. При наличии мокроты в дыхательных путях используют дренажные положения и приемы массажа, способствующие откашливанию (поколачивание по грудине, вибрации и др.). Занятия дыхательными упражнениями в раннем периоде рекомендуется проводить 5-6 раз в сутки по 10-12 минут.
Для предупреждения суставно-мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах используют пассивные, пассивно-активные и активные движения в суставах в различных исходных положениях. Упражнения необходимо выполнять ежедневно, постепенно увеличивая амплитуду и скорость движений. При сформировав- шейся контрактуре необходимо соблюдать следующие принципы: постепенное растяжение контрагированных тканей после предварительного расслабления мышц; укрепление растянутых вследствие контрактуры мышц; обеспечение безболезненности воздействий. Если не удается устранить или уменьшить контрактуру с помощью специальных упражнений, а также ортезов, шин, парафиновых и озокеритовых аппликаций, то применяют лечение этапными гипсовыми повязками.
Для улучшения кровообращения в мышцах, для уменьшения отека и снижения спастичности проводят легкий массаж конечностей, используют приемы массажа в комплексе лечебной гимнастики. Частым осложняющим моментом при ведении тяжелых больных является развитие пневмонии, с целью профилактики которой рекомендуется ежечасное проведение массажа.
Физиотерапия направлена на уменьшение болевого синдрома, отеков, улучшение кровообращения (диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, ультразвуковой или ультрафонофорез, электрофорез анальгина, новокаина и др.).
Занятия ЛФК должны проходить в изолированной от внешних раздражителей обстановке. Желательно также, чтобы занятия проходили в одно и то же фиксированное время суток на протяжении всего курса реабилитации. Методист должен иметь возможность уделить пациенту достаточное количество времени.
На каком бы этапе реабилитации методист ни работал с пациентом, он должен тем или иным способом осуществлять стимуляцию его активности. Во время занятий необходимо говорить с пациентом, объясняя, что они делают, обеспечивая его ориентацию. Важно ориентировать пациента о времени и месте (какое сегодня число, где и почему он здесь находится). Методист должен объяснять и демонстрировать пациенту упражнения, используя тактильную, слуховую, проприоцептивную и визуальную стимуляцию.
Существует теория, что сенсорная стимуляция одновременно нескольких органов чувств в режиме чередования с периодами отдыха, повышает функцию ретикулярной системы, влияющей на подъем общей активности. Поэтому реабилитация при вегетативных состояниях включает методы сенсорной стимуляции, познавательной и поведенческой терапии.
Стимуляция наиболее эффективно проводится короткими лечебными сессиями по 15-30 минут. Важно систематично оказывать стимулы посредством одной или двух модальностей за один раз, чтобы предотвратить чрезмерную стимуляцию. Недавние исследования позволили сделать предположение об эффективности применения множественной разномодальной близкой сенсорной стимуляции. Это значит, что сенсорная стимуляция обеспечивается обособленной стимуляцией каждого органа чувств с использованием знакомых предметов и ощущений. Стимулами могут быть фотографии членов семьи, любимая музыка или еда (вкусовые ощущения). Для достижения устойчивости ответной реакции требуется достаточно много времени и терпения, т.к. такие занятия, к сожалению, могут неопределенно долго не давать результата.
Во время занятий необходимо внимательно наблюдать за пациентом, чтобы заметить даже малейшие реакции, такие как изменения в сердечном ритме, кровяном давлении, ритме дыхания, потоотделении. Разнообразные ответные реакции, такие как движения глаз, изменения мимики, изменения в позе, поворот головы, голосовые реакции, обязательно должны быть фиксированы методистом.
Слуховая стимуляция (аудиостимуляция) – наиболее очевидная, с чего начинается сотрудничество методиста и пациента. Нужно использовать обычные в повседневной жизни разговорные интонации и начинать с представления – кто он (она) и объяснения, что будет происходить дальше. Обсуждение разных тем, имеющих значение для пациента, кажется наиболее логичным. Использование время от времени радио и телевидения может также оказывать положительный терапевтический эффект, но следует отметить, что постоянный фоновый шум нежелателен.
Визуальную стимуляцию можно проводить путем предъявления знакомых предметов, таких как фотографии семьи и друзей. Важно систематически стимулировать все участки визуального поля, чтобы компенсировать дефицит поля зрения, которое было до травмы, и фиксировать различные ответные реакции в различных частях поля зрения. Необходимо также отмечать, как долго пациент может удерживать визуальное внимание на предъявляемом объекте.
Стимуляцию обоняния можно проводить путем помещения запахов близко к носу пациента на 10-15 с. во время спокойного дыхания. Чаще всего положительную реакцию вызывают любимые запахи, например духов (одеколона) или кофе.
Вкусовая стимуляция может включать прикладывание к губам и языку тампона со вкусом фруктов, леденцов и т.д. При этом необходимо учитывать наличие патологии речи и глотания, чтобы избежать риска аспирации.
Тактильная стимуляция проводится во время наиболее важных действий с точки зрения функциональной активности, таких как поворачивание, умывание, одевание и т.д. Так, например, можно положить мочалку в руку пациента и помочь ему совершать движения для умывания.
Вестибулярная стимуляция может происходить путем сгибания шеи, катания на спортивном мате, качания или толкания пациента в инвалидном кресле.
Важным аспектом сенсорной стимуляции является развитие потенциала пациента давать устойчивую ответную реакцию с минимальной задержкой между стимулом и реакцией, которая может быть выражена в простой (да/нет) коммуникативной системе. Моргание глазами или постукивание пальцами могут обеспечить жизнеспособную систему простых ответов, посредством которой пациент может общаться. Конечно, это требует когнитивной способности осознанно взаимодействовать с окружающими и подходит не для всех больных.
Важно приобщить членов семьи к процессу реабилитации, проинструктировать, как выполнять пассивные упражнения для всех суставах конечностей, как правильно переворачивать больного, о технике приемов сенсорной стимуляции. Члены семьи должны быть обучены, как придать пациенту правильное положение лежа, сидя в кровати, в инвалидном кресле. Рекомендуется дополнительно дать им описание упражнений и инструкции в печатном виде.
