БАЛЬНЕОФИЗИОТЕРАПИЯ В ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИИ.
Я.Ю. Попелянский, «Ортопедическая неврология».
В ответных реакциях организма на физические факторы различают неспецифическое и специфическое действия (Обросов А.И., 1965; Царфис П.Г., Данилов Ю.Е., 1975; Улащик B.C., 1976), которые не могут осуществляться вне кожных барьеров и глубже расположенных тканей.
Поэтому целесообразно начать рассмотрение физиобальнеофакторов с их воздействия на нервные рецепторы кожи и расположенные глубже ткани. Рефлекторные ответные реакции реализуются в сегментарных и супрасегментарных аппаратах. K.Lewit (1985) считает, что РЕЗУЛЬТАТ ЗАВИСИТ не от того, чем мы действуем на ткани сегмента: банками, ультрафиолетовыми лучами, массажем или токами Д’Арсонваля, а ОТ ТОГО, РАЦИОНАЛЬНО ЛИ ВООБЩЕ В ЭТОТ ПЕРИОД У ДАННОГО БОЛЬНОГО ВОЗДЕЙСТВОВАТЬ НА КОЖНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ. Это в некоторой степени справедливо в отношении неспецифических влияний.
Специфические же могут дать прямо противоположные эффекты при воздействии как на кожные, так и на более глубоко расположенные рецепторы. Например, дарсонвализация раздражает рецепторы поверхностных слоев кожи, стимулирует гладкие и поперечно-полосатые мышцы при искровом разряде и расслабляет их при тихом. Ультрафиолетовая эритема в момент «зацветания» повышает чувствительность рецепторов в зоне эритемы, а в период «отцветания» вызывает стойкую анальгезию вследствие парабиоза тех же окончаний и всего чувствительного нерва. При передозировке облучения меняется общая нейрогуморальная реакция с вовлечением эндокринных желез, различных звеньев иммунитета. Различные виды массажа могут дать противоположные результаты воздействия на ткани. Качество реакции, «массивность» ее реализации (малыми средствами или задействовав крупные системы) зависят от множества особенностей воздействия: выбора факторов, их сочетания с другими методами, последовательности, методики их применения, дозы.
А.Е.Щербаком (1929, 1936) разработано направление в физиотерапии с учетом вегетативно-сегментарных рефлексов. Важную роль в развитии этого направления сыграл и опыт киевлян. Еще М.Н.Лапинский в своих лекциях и публикациях в 1908-1916 гг., по свидетельству А.Р.Киричинского (1949), указывал на возможность рефлекторного возникновения «невральгии» седалищного и других нервов. Соответственно он объяснял и действие горчичников и прижиганий позвоночника, а также поражений отдаленных нервов при заболеваниях органов малого таза. Н.Н.Рудницкий (1926) предложил схему висцерально-сосудистого рефлекса для объяснения действия физиотерапевтических факторов. В последующем А.Р.Киричинский (1949) распространил понятие сегментарно-вегетативного рефлекса на все трофические функции, которыми распоряжается нервная система.
Вслед за этим А.Е.Щербак (1936), различавший сегментарный, универсальный, региональный и общий рефлексы, ввел понятие о ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ РЕФЛЕКСЕ. Последний осуществляется через центральные вегетативные аппараты при раздражении больших кожных поверхностей или при ограниченном, но очень сильном раздражении (холодной водой, хлорэтилом и т.д.). С этой точки зрения стали рассматривать действие лечения гидротерапевтического, бальнеологического, климатологического и др. Что касается неспецифических реакций, то они неизбежны при любом виде лечения, включая рассмотренное ортопедическое и тем более инъекционное. Эти реакции на действие физических факторов, применяемых в терапевтических, адекватных для данного организма дозировках, направлены на сохранение и поддерживание на определенном уровне деятельности важнейших регуляторных систем. Данный тип реакции обеспечивает стимуляцию защитных рефлекторных механизмов, что приводит к восстановлению нарушенного постоянства внутренней среды. При этом создаются оптимальные условия для протекания процессов репарации поврежденных тканей.
Реализация неспецифических реакций осуществляется нервно-гуморальным путем с участием всех уровней регуляции, начиная от высших корковых и кончая спинальными и периферическими аппаратами. Важная роль в этой регуляции принадлежит нервно-эндокринным механизмам, особенно в системе гипофиз — кора надпочечника. Применительно к поясничному остеохондрозу имеются немногочисленные данные по соответствующим сдвигам в этой системе. Наблюдалось как преимущественное понижение экскреции 17-оксикортикостероидов (Бротман М.К., 1966), так и повышение (Ищенко М.К. с соавт., 1972 и др.). Впрочем, если Б.В.Дривотинов и Г.В.Аб-рамчик (1958) отмечали такое повышение на высоте болевого приступа и чаще при продолжительности заболевания менее 5 лет, то А.Я.Креймер (1973, 1988) считает, что оно встречается в начале ремиссии, а снижение экскреции более характерно для острого периода.
На поздних стадиях и, в частности, при включении в процесс спинального компонента, функция коры надпочечника, несомненно, снижается, причем эта недостаточность является вторичной, обусловленной слабой выработкой АКТГ гипофизом (Билялов М.Ш., 1971). Физические факторы, например вибрационное воздействие на область надпочечника, способны повысить его функцию. Это проявляется и в повышении экскреции кортикостероидов с мочой, и в гипергликемии, и в уменьшении содержания аскорбиновой кислоты в крови и моче (КреймерА.Я., 1966, 1973). Эффект такого воздействия тем более стойкий, чем позже начато его применение после обострения. Другими словами, если говорить о воздействии на компенсаторные механизмы, практическом излечении, указанные факторы целесообразны БОЛЬШЕ В ПЕРИОД РЕМИССИИ. В этот период и возникновение умеренной бальнеореакции не наносит вреда, она скорее является свидетельством благоприятного саногенеза.
В острой стадии заболевания, как справедливо указывают G.Arseni и M.Stanciu (1970), тепло и другие факторы могут усилить нежелательную на данном этапе гиперемию тканей эпидурального пространства. При подборе средств физиобальнеотерапии следует учесть состояние периферических тканей и центральных аппаратов и, в особенности, стадию процесса. Важна и специфика физического фактора.
Существует мнение (Раудам Э.И., 1962; Осна А.И., 1973; ЦарфисП.Г., 1973; Арыппаева Т.Т., 1974; Шухов B.C., 1983), согласно которому курортные факторы способны оказывать влияние на дистрофический процесс в самом позвоночнике. Мнение это оспаривается М.К.Бротманом (1974).
Прогнозирование результатов физиотерапевтического (как и другого) воздействия требует специальной подготовки врача. Целесообразно использование экспертных систем, ориентированных на персональные компьютеры (Подольская М.А., Глова В.И., 1991).
Проследим относительную роль специфики лечебного физического фактора, интенсивности его применения и времени его воздействия на примере ультразвуковой терапии вертеброневрологических заболеваний.
УЛЬТРАЗВУК (УЗ) — механические колебания высокой частоты (0,8-1 МГц). Воздействует на ткани как своеобразный микромассаж, используется в клинической практике в небольших дозировках (десятые доли Вт/см2), при коротких локальных экспозициях (3-5 минут на поле). Для таких малых интенсивностей УЗ характерны длительное последействие и кратковременность или отсутствие негативного эффекта. Большие дозы влияют на клетку и органоиды разрушающе, малые же — биостимулирующе. На ультразвуковую энергию реагируют больше всего нервные элементы, в связи с чем возникают аксонрефлекторные и сегментарные ответы. Параллельно этому меняются и сорбционные свойства тканей, особенно мышечных.
При высокой интенсивности данного физического фактора изменения нервных элементов становятся необратимыми (Кабахидзе З.В., 1969). Под влиянием УЗ стимулируются различные виды обмена, в особенности нуклеиновых кислот, протеосинтез. Накапливаются РНК и ДНК в клетках рыхлой соединительной ткани, представляющей собой внутреннюю трофическую систему организма (Елисеев В.Г., 1961). Имеет место действие противовоспалительное, обезболивающее, дефибрино-лизирующее, десенсибилизирующее (Сперанский А. П., 1964; Фомберштейн К.Б., 1965; Рокитянский В.И., 1970; Мармур Р.К., 1973; Фридман Ф.Е., 1973).
УЗ воздействует на лежащий в основе регуляции трофического гомеостаза транс-эндотелиальный обмен и связанную с ним клеточно-гуморальную регуляцию благодаря изменению, в частности, неспецифической резистентности организма и иммунологической реактивности с участием биологически активных веществ (Подольская Д.В., 1974 и др.). Параллельно повышению проницаемости механико-термический фактор вызывает расширение макро- и микрососудов, образование коллатералей, исчезновение спазмов и улучшение кровенаполнения. Отсюда и гипотензивное действие УЗ. Повышению проницаемости способствует изменение гемокоагуляции: снижается уровень протромбина и фибриногена крови (Михайлова Н.В., 1970; Цитладзе В.Г., 1971). Не без основания R.Pohlman (1951) назвал УЗ физическим катализатором, нормализующим обмен веществ через изменение сосудистой проницаемости. Все это объясняет противовоспалительный, рассасывающий и разволокняющий эффекты.
Для нейроостеофибрологии важен факт распространения импульсов от УЗ-раздражений не только по соматическим, но и по вегетативным путям (Файтельберг-Бланк В.Р., 1968), что играет важную роль в формировании обезболивающего эффекта процедуры. Вегетативная нервная система вовлекается через симпато-адреналовые и другие гуморальные механизмы. Под влиянием УЗ вначале стимулируются симпато-адреналовая система и глюкокортикоидная функция коры надпочечника. Затем же, по мере длительного воздействия УЗ на позвоночник, как показали экспериментально В.С.Невструева (1970) и А.И.Зольникова (1970), эти функции снижаются: впоследствии истощаются энергетические и пластические ресурсы и приобретает значение вторая функция — трофотропная. Она проявляется гипотензивным и седативным эффектами, снятием сосудистых спазмов, повышением фибринолитической активности и др. Защитно-трофические механизмы переводятся на оптимальный уровень (Сперанский А.П., 1964). Таким образом, качественные особенности данного фактора обеспечивают возможность тонкой количественной градуации воздействия и соответствующих различных реакций организма. Так, по данным Д.В.Подольской (1974), интенсивность в 0,2 Вт/см2 стимулирует, а в 0,6 — угнетает плазмоцитарную реакцию. Т.к. плазмоциты — продуценты антител, с помощью УЗ различной интенсивности можно влиять на иммунные процессы.
Ультразвуковую терапию при синдромах остеохондроза отдельные авторы рекомендуют в острой стадии заболевания (Vidoau Е., 1963; Власова В.Я. с соавт., 1965). Однако данный физический фактор обладает кумулятивным действием. После его применения в течение месяца нежелательно назначение других физиотерапевтических процедур. Поэтому НА ВЫСОТЕ БОЛЕВЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ (когда впереди предстоят другие воздействия) ДАННАЯ МЕТОДИКА НЕЦЕЛЕСООБРАЗНА (Sonnenschein A., 1953; Сперанский А.П., 1964;Фарбер Н.А., 1975).
Рекомендуют чередовать ультразвуковую терапию с радоновыми ваннами концентрации от 100 до 300 единиц Махе — 0,0364-0,1092 мкКи/л (Антонов И.П., 1976). О высоком лечебном эффекте ультразвуковой терапии сообщили многие авторы (Truchot P., Truchot В., 1952; Buchtala W., 1952; Рокитянский В.И., 1958; Дробинский А.Д. с соавт., 1963; Сперанский А.П., 1962; Гавриков Н.А. с соавт., 1963; Рооде Э.А., 1963; Герасимова В.Я., 1963; Полозова Р.А., 1963; Пушкаре-ва А.А., 1963, 1965; Власова В.Я. с соавт., 1965; Фейзулла-ев Э.А., 1966; Иванго З.С., Варга Л.Л., 1966; Грановская М.А., 1972; Куршаковская Т.А., 1972; Берлин Ю.Ю., 1973; Подольская Д.В., 1974 и др.). Озвучиванию подвергаются зона пораженного позвоночного сегмента и, в особенности, зоны нейроостеофиброзаСФомбе/ш/яейн К.Б., 1969).
В одну процедуру озвучиванию подвергается не более 3-4 участков, продолжительность ее — 5-12 минут. На курс лечения — 6-12 процедур. При той же интенсивности ультразвука успешное воздействие на болезненные мышечные узелки возможно по методике D.Zohn (1976): производят медленные круговые движения излучателя с таким расчетом, чтобы окружать «курковую зону» в течение 1-2 с. J.Travell и D.Simons (1983) вначале доводят интенсивность до болевого порога — 1,5 Вт/см2, а затем уменьшают ее наполовину. В следующие 2-3 минуты она плавно увеличивается, но не достигает болевого уровня. Сочетанное применение ультразвука с электростимуляцией служит не только терапевтическим, но и диагностическим целям в отношении курковых точек (Bonica J., 1957).
Широко известным способом КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО ПРИСТУПА при остеохондрозе позвоночника является ЛЕЧЕНИЕ УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫМИ ЭРИТЕМАМИ (Маклаков А.И., 1989). Метод предложен С.С.Лепским в 1929 г. При этом требуется конкретизация механизма общего действия биологически активных гистаминных субстанций и веществ белковой природы, выделяемых при облучении. Известны некоторые стороны их воздействия при аллергически-воспалительных заболеваниях (Нестеров А.И., Сигидин Я.И., 1960; Астапенко М. Т. с соавт., 1966). При остеохондрозе этот вопрос не разработан. Известно, в какой мере указанные вещества, появляющиеся в коже уже через 10 минут, вызывают раздражение мощного рецепторного поля с повышением чувствительности и соседних необлученных участков с нарастающей в течение 1-2 суток воспалительной реакцией. Назначают 4-5 биодоз, при люмбаго — однократно, при острых болях в ноге — ежедневно. Облучение проводят полями на: 1) крестцовую область; 2) ягодичную область до ягодичной складки; 3) заднюю поверхность бедра до подколенной ямки; 4) заднюю поверхность голени. Облучают по 1-2 поля. На курс — 5-6 облучений каждого поля.
Рекомендуют чередовать ультразвуковую терапию с радоновыми ваннами.