ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ (продолжение).
Я.Ю. Попелянский, «Ортопедическая неврология».
Существуют СХЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЛФК, представленные B.Mensen-Dieck (1954), Р.ТДешкевич (1955), И.Б.Темкиным (1957), P.Williams (1955), Н.А.Белой (1966), М.И.Фесенко, О.А.Шейнбергом (1966), М.И.Гершбург (1969). Если исключить некоторые детали, неприемлемые в настоящее время в связи с новыми данными о патогенезе заболевания, эти схемы сводятся к следующем:
— рекомендуют приступать к физическим упражнениям после трех-пяти дней покоя,
— в целях разгрузки позвоночника предварительно укладывают больного на 10-15 минут на наклонную плоскость,
— одновременно проводят элементарные упражнения: сгибание ног, приподнимание и поворот таза.
ИСХОДНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ для выполнения процедуры: лежа на спине, на боку, лучше всего — на четвереньках. В последнем случае упражнения для позвоночника выполняют в горизонтальном положении, когда плечевой и тазовый пояса находятся на одном уровне; полуглубоком, когда плечевой пояс опущен до прямого угла в локтевых суставах; глубоком, когда плечевой пояс опущен максимально до предельного сгибания рук в локтевых суставах. В этих положениях выполняют откидывание таза назад, движения ногой поочередно в разных направлениях, ползание.
Для растяжения позвоночника используют СМЕШАННЫЕ ВИСЫ у гимнастической стенки с откидыванием таза на вытянутых руках, качательными движениями таза назад, в стороны и т.д. С этой целью используют и гимнастические кольца с обязательной опорой ногами о пол, проводят боковые движения таза в разных направлениях.
При подборе исходных положений для выполнения процедур следует, естественно, учитывать и имеющуюся противоболевую установку ноги. С прекращением острых болей назначают элементарные свободные упражнения для пораженной конечности и позвоночника с медленно нарастающими усилиями и амплитудами движений. Производят сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах с последующим ее выпрямлением. Упражнения выполняют лежа, сидя, в положении стоя, но с опорой о спинку стула, гимнастическую стенку. В последующем включают упражнения, требующие большого мышечного напряжения (с усилием, сопротивлением) и способствующие укреплению гипотрофичной мускулатуры. Следует стремиться К РАЗВИТИЮ ОПОРНОЙ ФУНКЦИИ, особенно обучению ходьбе без палки и с ее усложнениями: ходьба по линии, изменение направления, перешагивание через предметы, восхождение по лестнице. Упражнения для корпуса надо выполнять мягко, без неожиданных рывков, наклонов вперед, с ограниченной амплитудой, которую следует постепенно увеличивать. Допускаются ритмичные маятникообразные движения в спокойном темпе, в положении больного сидя на стуле, на гимнастической высокой скамье или же стоя с опорой о спинки стульев, в смешанном висе у гимнастической стенки и т.п.
Только в период намечающейся стойкой ремиссии начинают заметно увеличивать нагрузки на мышцы корпуса, используют упражнения прокатывания и метания легких мячей и медицинболов. Благодаря различным способам перебрасывания — от груди, за голову, в сторону, но не между ногами (это опасно для пораженного позвоночного сегмента) — возрастает амплитуда движений корпусом. На завершающем этапе этого лечения, когда уже не столь опасны неожиданные (а потому, возможно, недостаточно координированные) движения, целесообразно прибегать к упражнениям в игровой форме. Гимнастику дополняют неутомительными прогулками, дозированной ходьбой на лыжах по прямой местности.
Авторы, признающие важнейшим звеном процесса блокирование межпозвонковых суставов, считают целесообразным приступить к ЛФК ПОСЛЕ ДЕБЛОКИРУЮЩИХ МЕРОПРИЯТИЙ, ТЕПЛОВЫХ ПРОЦЕДУР, МАССАЖА (Janda V., Lewit К., 1973). На этом этапе, когда больной испытывает умеренную тянущую боль при осторожном растяжении мышцы до физиологического положения сустава, приступают к статическим нагрузкам.
СНАЧАЛА ЭТО УПРАЖНЕНИЕ НА СОКРАЩЕНИЕ УКОРОЧЕННОЙ МЫШЦЫ, ЗАТЕМ — НА ЕЕ РАСТЯЖЕНИЕ (АКТИВНАЯ РАБОТА АНТАГОНИСТОВ).
СЛЕДУЮЩИЙ ЭТАП — воздействия с целью уменьшения парезов неврогенных, а также обусловленных сморщиванием фасций контрактурированных мышц, длительным укорачиванием, бездействием и натяжением антагонистов и т.д., если эти движения не включены в обычный режим больного. На данном этапе допустимы и приемы, основывающиеся на упомянутом выше методе Кабат. Это максимум возможного сопротивления, оказываемого больным, максимальная физическая деятельность, которой больной должен заниматься повседневно и которая должна охватывать максимум мышечных групп. Осторожно (!) можно начать и не показанное до того растяжение («элонгация»), что, естественно, показано больше для паретичной мышцы.
Участие инструктора вначале повседневно, а затем — все реже. Одновременно занимаются не более трех пациентов. Для разрушения патологических стереотипов и нормализации центральной регуляции, профилактики рецидивов требуются СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ В СРЕДНЕМ ОКОЛО ГОДА.
Приводим ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ, ПРЕДЛАГАЕМЫХ ВНЕ ПЕРИОДА ОБОСТРЕНИЯ (по В.Л.Епифанову и соавт., 1974, но с исключением из него некоторых противопоказанных при остеохондрозе элементов):
— В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА СПИНЕ:
1. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Руки в стороны — вдох, вернуться в исходное положение — выдох.
2. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Сжать и разжать пальцы в кулак с одновременным сгибанием и разгибанием стоп. Дыхание произвольное.
3. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Не отрывая стоп от коврика, согнуть ноги в коленных суставах, медленно разогнуть, скользя ими по коврику. Руки в стороны, ноги шире плеч — вдох. Соединить ладони справа от туловища — выдох; то же проделать в другую сторону.
4. Руки вдоль туловища, ноги вместе — вдох. Медленно поднять попеременно то правую, то левую прямую ногу, согнуть стопу под углом 90°, спокойно опустить — выдох.
5. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Поднять ноги, согнутые в коленях, удержать их, на счет 2,3,4 медленно опустить. Следует поднимать прямые ноги невысоко, удерживать до 10-15 с. После выполнения упражнения необходимо расслабиться в течение 5-10 с.
6. Кисти к плечам, локти соединить перед грудью. Развести локти в стороны — вдох, соединить перед грудью — выдох.
7. Руки впереди, ладони внутрь, ноги вместе. Вытянуть правую руку как можно больше вперед. То же проделать левой рукой. При данном движении рекомендуется приподнимать плечо от коврика. Дыхание произвольное.
8. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Произвести движения ногами, как при езде на велосипеде. Следить, чтобы вдвижения вовлекались поочередно голеностопные, коленные, тазобедренные суставы. Дыхание произвольное.
9. Руки в стороны, ноги вместе. Согнуть и разогнуть правую ногу. Стараться максимально приблизить колено к животу (можно с помощью рук). То же проделать левой ногой.
10. Руки в стороны, ноги на ширине плеч, спокойное дыхание. В данном упражнении основное — максимально расслабить мышцы рук, ног и туловища.
11. Попеременно прижать к коврику голову, лопатки, спину, поясницу, таз, бедра, голени. Вначале напряжение должно продолжаться 3-4 с. Дыхание произвольное.
12. Лежа на боку (вначале — на одном, затем — на другом). Правая рука под головой, левая — на коврике перед грудью в упоре. Согнуть в тазобедренном суставе прямую левую ногу, затем присоединить к ней правую, держать один счет, медленно опустить. При выполнении упражнения стопы должны быть согнуты под углом 90°.
13. Правая рука под головой, левая — вдоль туловища, ноги согнуты, вдох. Выпрямляя ноги, левую руку поднять вверх, потянуться, выдох.
14. Правая рука под головой, левая — вдоль туловища, ноги выпрямлены, вдох. Согнуть ноги, максимально приблизив их к животу, выдох.
— ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ:
15. Руки под головой. Попеременное и одновременное сгибание ног в коленных суставах. Дыхание произвольное.
16. Руки вытянуты вверх. Имитация плавания способом «брасс», на вдохе медленно развести руки через стороны, вверх, выдох. Прогибание в позвоночнике должно быть минимальным.
17. Руки под головой, ноги поставить на носки. Выпрямить колени, вернуться в исходное положение. Дыхание произвольное.
18. Руки вверх, ноги вместе. Подтянуться то правой, то левой рукой вверх. Дыхание произвольное.
— СТОЯ НА ЧЕТВЕРЕНЬКАХ
19. Медленно сесть на пятки, вытянуть руку вперед, вернуться в исходное положение. Упражнение выполнять не спеша, не прогибать спину.
20. На вдохе отвести правую руку в сторону. Вернуться в исходное положение, выдох. То же — в другую сторону.
21. Правым коленом, скользя по коврику, достать противоположную (левую) руку, то же выполнить другой ногой.
22. Скользя по коврику правой ногой назад, сесть на левую пятку. То же выполнить правой ногой. При выполнении упражнения руки должны оставаться на месте, голову не поднимать. Лечь на живот, расслабиться, свободное дыхание (в течение 3 минут). В дальнейшем — усложнение комплекса, упражнения с предметами.
Согласно C.Arseni и M.Stanciu (1970), В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ показаны лишь глубокие дыхательные движения, повторяемые несколько раз в день. Через сутки или двое можно начинать упражнения в постели, в положении лежа. Занятия начинают с третьего упражнения по P.Williams (1965).
Еще через сутки авторы рекомендуют приступить к выполнению упражнения 2. Если при этом не усиливаются боли, переходят к упражнению 1, но в облегченных условиях: подкладывают подушку под плечи и голову. При этом инструктор или сосед по койке должен помочь больному в момент сгибания туловища (схватив ладони его). P.Williams (1965) считает, что данное упражнение способствует заднему выпячиванию или выпадению грыжи диска, поэтому этот прием играет диагностическую роль.
Приведенные схемы лечения удовлетворяют требованиям такого воздействия лишь в общих чертах. Резервы данного метода — в возможности воздействия не только на организм в целом или на его «блоки», но и на конкретные элементы, в частности, на конкретные сегменты позвоночника или конечности и даже на конкретные мышцы. Примером могут служить УПРАЖНЕНИЯ, ПРЕДЛОЖЕННЫЕ И.И.КОНОМ (1965). Продолжительной тренировкой подвздошно-поясничной мышцы автор добивался выпрямления нижнегрудного-верхнепоясничного сколиоза. Нет сомнения, что возможен подбор таких приемов и упражнений, которые активируют то передние отделы верхних порций данной мышцы (что может способствовать кифозированию), то задние ее порции (что может способствовать усилению верхнепоясничного лордоза), то нижние (что усиливает нижнепоясничный лордоз). Дифференцированная оценка состояния различных мышц открывает возможность дифференцированного воздействия на них. Приведем характерный пример.
У больного Б. имелась зафиксированная поза непреодолевавшегося лордоза. Сколиоз L5-S1 был направлен выпуклостью влево. Как показало электромиографическое исследование, имевшему место наклону позвоночника вправо способствовало активное состояние многораздельной мышцы, которое справа оставалось и в положении лежа. Но после пребывания в позе гиперэкстензии поясничного отдела позвоночника контрактурное состояние многораздельной мышцы в положении лежа исчезало: биоэлектричеcкая активность в этой мышце в состоянии покоя отсутствовала так же, как и в других позвоночных мышцах. Стало ясно, что у данного больного гиперлордоз был защитным. Его произвольное усиление способствовало исчезновению контрактурного состояния многораздельной мышцы справа. При выборе путей ЛФК для такого пациента на известном этапе, видимо, целесообразно не преодолевать зафиксированный лордоз, а, наоборот, усилить его.
В идеале можно предвидеть выработку приемов нацеленной тренировки определенных групп «мелких» (глубоких) мышц выпуклой стороной сколиотически деформированного позвоночного сегмента. При одновременно применяемых приемах расслабления контрактурно напряженного антагониста на вогнутой стороне сколиоза врач добьется устранения местной фиксированной деформации ПДС (рентгенологически выраженного симптомом «распорки»). Частично подобные задачи пытаются решать с помощью приемов В.Юарр (1958): упражнения «ползания», «рептации» допускают возможность относительно изолировать воздействия на любой позвоночный сегмент. Это по существу нелекарственный (неинъекционный) аналог методики И.З.Марченко (1970) лечебного воздействия на межпозвонковые мышцы, но более адекватными, более физиологичными средствами восстановления позвоночного межсуставного и межсегментарного взаимодействия. Те же средства должны подбираться в целях устранения вращательных деформаций позвоночника.
В настоящее время существуют теоретические предпосылки для упражнений по устранению локальных контрактур или местных очагов нейроостеофиброза в викарно или позно перегружаемых мышцах. Важную роль при этом будет играть использование желаемых или, наоборот, устранение вредных синкинезий. В каждом случае задача врача заключается в решении вопроса о времени назначения определенных корригирующих упражнений и об их характере. В одном случае это будет усиление проприоцепции, восстановление прежних межсуставных и межсегментарных отношений и навыков с усилением устойчивости движения в условиях «сбивающих» факторов, в других — переучивание с созданием новых координаторных стереотипов. Ниже приводятся некоторые примеры разрабатываемых или уже разработанных приемов, которые могут быть рекомендованы при определенных синдромах.
