ПИСЧИЙ СПАЗМ И ДРУГИЕ ФОРМЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ДИСКИНЕЗИЙ.
Профессиональные дискинезии – КООРДИНАТОРНЫЕ НЕВРОЗЫ (писчий спазм) – профессиональное заболевание, встречающееся преимущественно у обладателей профессий, осуществляющих высококоординированные движения кистью, рукой в целом, со значительным превышением количества стереотипных движений за смену по сравнению с нормальными показателями (программисты, музыканты, машинистки и др.).
Термин «писчий спазм» используют для описания неврологического синдрома, характеризующегося своеобразным избирательным РАССТРОЙСТВОМ МОТОРИКИ РУКИ, при котором нарушается преимущественно акт письма и часто затруднено выполнение других тонких движений пальцами. Писчий спазм принято считать фокальной формой дистонии руки (focal hand dystonia), его определяют как безболезненное расстройство движения, связанное с выполнением определенного действия.
К ФОКАЛЬНЫМ ДИСТОНИЯМ КИСТИ, нарушающим выполнение определенных действий, помимо писчего спазма, относят профессиональный спазм кисти, спазм машинисток, спазмы музыкантов, игроков в гольф и др. Сегодня фокальная дистония рассматривается как неврологическое заболевание, возникающее в результате нарушений процессов торможения и возбуждения, циркуляции или интеграции, вовлекающих базальные ганглии, сенсорный таламус, соматосенсорную или сенсомоторную кору.
Пациенты с фокальными дистониями кисти испытывают неловкость, нарушение координации в пальцах рук при выполнении определенных заданий («пальцы не слушаются»), напряжение мышц или непроизвольное скручивание кисти при попытке инициировать действие.
Клинические проявления фокальных дистоний: тоническое напряжение в сгибателях 1–3 пальцев, в пронаторах кисти, повышение утомляемости руки, неточность движений пальцев, размашистость в написании букв, изменение почерка.
Не вызывает сомнений существование следующих РАЗНОВИДНОСТЕЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ДИСКИНЕЗИЙ:
1) дискинезии при письме, а также при черчении – заболевание лиц, занятых конторским и умственным трудом («писчая судорога», «писчий спазм»);
2) дискинезии при работе на клавиатуре. Эта разновидность наблюдается у пианистов, машинисток пишущих машин, линотипистов, перфораторщиков;
3) дискинезия скрипачей и других музыкантов, играющих на струнных инструментах;
4) дискинезия «клопферистов» – телеграфистов и радистов, работающих на аппарате системы Морзе («клопфере»).
Наконец, не подлежит сомнению существование своеобразной дискинезии губ у музыкантов, играющих на духовых инструментах. При этом надо заметить, что у представителей некоторых профессий могут отмечаться 2 разновидности профессиональной дискинезии. В таком положении находятся, например, телеграфисты, которые при передаче работают на аппарате той или иной системы, а при приеме вынуждены писать с большой быстротой. Поэтому у телеграфиста может наблюдаться не специальная «дискинезия телеграфиста», а шаблонная «писчая судорога». В таком же положении находятся стенографистки, которые, расшифровывая свои стенограммы, обычно печатают их на машинке. У них также могут возникнуть «писчая судорога» и «дискинезия машинистки». Нарушения тонких движений кистью, которые возникают при ежедневном монотонном выполнении определенных действий (в данном случае печатании), могут проявляться симптомами фокальной дистонии кисти – спазма машинисток (keyboarder’s cramp, typists syndrome), или синдромом перетруживания (overuse syndrome), или профессиональными спазмами кисти (occupational hand cramp), или туннельными нейропатиями (синдром карпального или кубитального канала).
Наиболее типичный СИМПТОМ профессиональной дискинезии рук – специфичность поражения, заключающаяся в нарушении только одной функции, лежащей в основе профессиональной деятельности: письма у конторских работников, игры на музыкальном инструменте у музыкантов, операторов компьютерной техники. В основе развития дискинезии лежит нарушение функционального состояния ЦНС.
Чаще координаторные неврозы развиваются в результате ДЛИТЕЛЬНОЙ МОНОТОННОЙ РАБОТЫ НА ФОНЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ. Развитию дискинезии также способствуют определенные преморбидные черты: неполноценность опорно-двигательного аппарата (недостаточное развитие мышц плечевого пояса, сколиоз грудного отдела позвоночника), личностные особенности, возрастные изменения и другие дополнительные факторы, отрицательно влияющие на функциональное состояние нервной системы (психические травмы, инфекции и др.).
В классификации Govers выделяются следующие КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: судорожная, паретическая, дрожательная и невральная.
Для СУДОРОЖНОЙ ФОРМЫ характерно повышение тонуса в мелких мышцах кисти при выполнении строго дифференцированных профессиональных движений. При этом появляется чувство неловкости и тяжести в рабочей руке, изменяется почерк у лиц, работа которых связана с письмом.
При ПАРЕТИЧЕСКОЙ ФОРМЕ во время работы наступает резкая слабость в мышцах кисти, при письме выпадает из рук карандаш или ручка. ДРОЖАТЕЛЬНАЯ ФОРМА координаторного невроза проявляется тремором в рабочей руке, который возникает только при выполнении профессиональных операций.
При НЕВРАЛЬНОЙ ФОРМЕ боль в мышцах рабочей руки возникает только во время работы. Боли имеют тянущий, ломящий характер, в процессе трудовой деятельности резко усиливаются, что нередко делает невозможным продолжение работы. Локализуются они в мышцах кисти, предплечья, реже – плеча. Мышцы при пальпации нормальной консистенции, без болезненных уплотнений.
При профессиональной дискинезии органических изменений в ЦНС не наблюдается. ВСЕ ДРУГИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ ПРИ УЧАСТИИ ТЕХ ЖЕ САМЫХ МЫШЕЧНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫЕ ВЫПОЛНЯЮТ СВОБОДНО. Особенностью профессиональной дискинезии является нарушение только одной функции, лежащей в основе профессиональной деятельности. Этот характерный признак выступает особенно отчетливо в начальных стадиях заболевания.
Например, больные, испытывающие значительное затруднение при письме, продолжают с успехом играть на рояле, гитаре, шить. По мере прогрессирования заболевания указанная специфичность утрачивается, начинают страдать другие двигательные функции, особенно сложные, требующие высокого уровня координации движений, причем нарушения часто носят смешанный характер: судорожная форма может сочетаться с невральной, паретическая – с дрожательной.
Одна из основных характеристик писчего спазма – этапность развития, когда первые симптомы кажутся не столь очевидными, а зачастую попросту игнорируются.
Дифференциальная диагностика проводится с локальной формой кинезигенного гиперкинеза («дистонии действия»), который рассматривается как локальная форма дистонии при центральном поражении экстрапирамидной системы. Иногда в определение гиперкинеза включается слово «безболевой», что имеет значение при дифференциальной диагностике. При предварительном медицинском осмотре необходимо предупреждать действие факторов риска при профвредностях. Для диагностики мышечных изменений, как изолированных, так и при сочетанной, в т. ч. и вертеброгенной патологии, используют электромиографию (ЭМГ).
ЭМГ определяет биоэлектрическую активность мышц в покое, при произвольных сокращениях, синергиях и позволяет определить степень двигательных расстройств и уровень поражения.
Глобальная миография позволяет выявить уровень поражения: супрасегментарный, сегментарный, субсегментарный.
При начальной стадии патологии периферической нервной системы от физических перегрузок, проявляющейся повышением порогов поверхностных видов чувствительности, оживлением сухожильных рефлексов, происходит усиление биоэлектрической активности. У людей, занятых на работах со значительными физическими нагрузками и имеющих клинические и субклинические изменения в мышечном аппарате, на ЭМГ отмечается усиление биоэлектрической активности мышц в покое, в то время как при произвольных движениях выявляется снижение амплитуд, особенно в сгибателях кистей, возникают извращенные соотношения между антагонистами и агонистами. Такие изменения связаны с отсутствием полного расслабления мышц в покое и быстрой их истощаемостью при напряжении. У лиц с выполнением в процессе труда высокодифференцированных мелких стереотипных движений руками изменения биоэлектрической активности отмечаются преимущественно в мелких мышцах кистей и выражаются прежде всего в нарушении структуры электромиограммы без существенной разницы между правой и левой руками.
ЛЕЧЕНИЕ.
Прежде всего необходимы строгое СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА, укрепление нервной системы и в первую очередь хороший сон. Врач назначает курсы общеукрепляющей терапии. В комплексном лечении используются специальная ГИМНАСТИКА, РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ, ТЕПЛОВЫЕ ПРОЦЕДУРЫ. Специалисты зачастую рекомендуют больным научиться писать другой – здоровой рукой или советуют обучиться работать на компьютере. Во всех этих случаях происходит изменение стереотипа, при котором возникло заболевание.
Помогает преодолеть писчий спазм некоторым больным тренировка в письме. В медленном, размеренном темпе пишут сначала черточки с интервалами, затем кружочки и, наконец, буквы. Одновременно врач может назначить препараты, расслабляющие мышечный тонус.
Больной должен помнить, что усложнять упражнения, убыстрять их темп необходимо с осторожностью, постепенно. В преодолении писчего спазма требуются упорство, последовательность. Очень важно обрести уверенность в своих силах, поверить в возможность выздоровления.
Наиболее прогрессивной является двигательная терапия, основанная на системной модели двигательного контроля. Для анализа выполнения специфического действия (задания) важно определить, какие движения остаются сохраненными, почти такими же, как в норме. Сохраненные (даже единичные) движения могут послужить стартовым моментом для восстановления контроля избирательных тонких движений.
Описаны моторные стратегии для пациентов с писчим спазмом – с успешным применением ТЕРМОПЛАСТИЧЕСКИХ ОРТЕЗОВ, которые имеют индивидуальную для каждого пациента конструкцию и снабжены общим механизмом для удержания ручки. Ортез позволяет «закрепить» пальцы в положении флексии, а запястье – в положении экстензии. В таком положении кисти при помощи ортеза пациенты обучаются писать. Как оказалось, все использовавшие это приспособление могли писать без какого-либо дискомфорта, при этом письмо становилось разборчивым. Длительность непрерывного написания могла достигать 1 ч (тогда как без этого приспособления длительность письма составляла несколько минут).
Немаловажное значение имеет то, чем (и в каком темпе) пишет пациент. Облегчение больным приносит такой писчий инструмент, который в момент письма почти не вызывает напряжения мышц кисти: письмо карандашом, фломастером или кистью, письмо в замедленном темпе (65–80%). Использование таких писчих инструментов не требует нажима и сжатия для воспроизведения текста – достаточно прикоснуться ими к листу бумаги.
Нередко больным приносит облегчение письмо на бумаге в клетку или крупную полоску. Пациенты отмечают, что разметка бумаги упорядочивает написание букв – надо «вписать» их в определенное пространство.
Также возможно использование компенсаторных поз, которые вырабатываются у каждого пациента индивидуально и способствуют уменьшению напряжения, боли или дрожания в руке, увеличению темпа письма. Благодаря им пациент долгие годы сохраняет трудоспособность, разборчивость почерка, компенсирует скорость письма.
Базовые принципы терапии ФОКАЛЬНОЙ ДИСТОНИИ У МУЗЫКАНТОВ базируются на следующем: необходимо определить палец с наиболее выраженными проявлениями дистонии, при этом не ограничивать движения в этом пальце. Следует определить те пальцы, которые не вовлечены в дистонию, и те, которые ограничивают самостоятельную двигательную активность дистонического пальца. Здоровые пальцы необходимо зафиксировать в положении, сходном с тем, в котором они согнуты в состоянии покоя, для того чтобы подобрать упражнения, выполняемые только дистоническим пальцем. Цель метода – увеличить по нарастающей скорость движения дистоническим пальцем при игре на инструменте до уровня, сопоставимого со скоростью движения других (здоровых) пальцев, а затем прогрессивно уменьшить скорость игры (при этом повышенные требования к точности исполнения исключаются).
Методика ИММОБИЛИЗАЦИИ оказалась актуальной с учетом идеи нейропластичности и получила положительный отклик при восстановлении функции кисти в случае фокальной дистонии.
Также при дистонии музыкантов используется техника повторных движений пальцами дистонической кисти в условиях иммобилизации одного или нескольких здоровых, не вовлеченных в дистонию пальцев. После терапии управление движениями дистонических пальцев существенно улучшается, а в ряде случаев достигает нормального стереотипа движений. Наряду с улучшением моторного поведения восстанавливается топография соматосенсорного представительства пальцев.
Немаловажное значение имеют профилактика и лечение профессиональных дискинезий, связанных с РАБОТОЙ НА КОМПЬЮТЕРЕ (клавиатуре). Необходимы следующие мероприятия для ранней профилактики дискинезий и их своевременной коррекции:
1) использовать специальные вспомогательные приспособления для работы на компьютере (коврик для компьютерной мыши с гелевой подушкой; гелевая подушка под запястье для клавиатуры); мягкие гелевые валики приподнимают область сгиба запястного сустава над поверхностью стола и нивелируют влияние дополнительных провоцирующих факторов, способствующих изменению мышечного тонуса в заинтересованной области;
2) менять моторный стереотип (вид деятельности) в течение рабочего дня – каждые 30–40 мин делать короткие (3–5 мин) перерывы в работе за компьютером; необходимо вставать со своего рабочего места и совершать в свободном ритме вращающие движения и наклоны тела, чтобы снять нагрузку с поясничного отдела позвоночника, позволять глазам немного передохнуть, также в течение рабочего дня проводить самомассаж пальцев и использовать ладонный массажер – шарик с шипами для массажа ладонной поверхности кисти и эластичное пружинное колечко для массажа пальцев;
3) соблюдать здоровьесберегающий режим – «моторные каникулы» для рук в выходные дни: минимизировать нагрузку на кисть и пальцы (исключить, по возможности, рукоделие, игру на музыкальном инструменте), особенно в период повышенной нагрузки на работе; избегать ношения тяжелых сумок; надевать теплые перчатки и варежки в холодное время года;
4) правильно организовать рабочее пространство (эргономика – минимизация затрат): ставить клавиатуру на край стола прямо под экраном монитора; набирая текст, сгибать локти под прямым углом, держать руки параллельно друг другу; использовать коврик с оптимальной степенью скольжения; отрегулировать глубину установки, высоту и наклон монитора;
5) контролировать рабочую позу при выполнении заданий (положение головы, туловища, бедер, голеней, ступней, плеч, локтей, предплечий, кистей); сохранять правильную осанку; отрегулировать наклон спинки кресла и высоту сидения.
Добившись успеха, следует не допускать новых срывов, для чего нужно по-прежнему строго чередовать труд и отдых, правильно держать ручку, удобно сидеть во время работы и, главное, не писать очень быстро.
Комплексная терапия помогает ликвидировать проявления координаторного невроза, однако полностью навыки письма восстанавливаются не у всех. Другие виды деятельности таким людям доступны.
Клинические проявления фокальных дистоний: тоническое напряжение в сгибателях 1–3 пальцев, в пронаторах кисти, повышение утомляемости руки, неточность движений пальцев, размашистость в написании букв, изменение почерка. Наиболее прогрессивной является двигательная терапия, основанная на системной модели двигательного контроля.