МЕХАНИЗМЫ АКУПУНКТУРЫ (продолжение).
Сближению точек зрения классической акупунктуры и европейской медицины способствует раскрытие механизма действия аурикулотерапии, где четко прослеживается зависимость эффекта от раздражаемой зоны: воздействие на зону, иннервируемую блуждающим нервом, оказывает преимущественное влияние на висцеральные органы; воздействие на зону, иннервируемую тройничным нервом, оказывает противоболевой эффект и т.д.
В настоящее время получены данные о том, что ответная реакция на иглоукалывание и другие методы воздействия на AT реализуется через нервную систему с включением нейрогуморальных механизмов. Стимуляция AT вызывает наиболее выраженную рефлекторную реакцию В ПРЕДЕЛАХ ТОГО МЕТАМЕРА ИЛИ СПИНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА в соответствующих внутренних органах, с которыми наиболее тесно связана стимулируемая точка. Этот принцип, получивший название «метамерная рефлексотерапия», имеет четкое нейроанатомическое обоснование, т.к. к отдельным спинномозговым сегментам относятся не только соответствующие участки кожи (дерматомы), но и соответствующие мышцы (миотомы), кости и связки (склеротомы), сосуды и внутренние органы (энтеротомы). Эти факты известны еще из работ Аствацатурова М.И. (1929) и подтверждены применительно к рефлексотерапии Подшибякиным А.К. (1960), Судаковым Ю.Н.и соавт. (1986). В их основе лежит механизм конвергенции разномодальной афферентной импульсации на одних и тех же нейронных элементах. Этим объясняются висцеросоматические и соматовисцеральные влияния, наиболее четко проявляющиеся на уровне спинного мозга.
Подобные соматовисцеральные перекрытия имеют место и в вышележащих образованиях ЦНС, например, на уровне таламуса. В пределах головного мозга соматовисцеральные взаимоотношения являются более сложными, и тем не менее они объективно установлены на экспериментальных моделях и подтверждены клиническими наблюдениями. Установлено, что рефлексотерапия МЕНЯЕТ ВОЗБУДИМОСТЬ НЕЙРОНОВ МОЗГА, стимулирует синтез различных биологически активных соединений, благодаря чему блокируются не только болевые ощущения, но и устраняются состояния длительного напряжения или возбуждения в различных центрах мозга, управляющих такими функциями, как артериальное давление, тонус мышечной ткани, гормональная секреция и т.д. Эффективность рефлексотерапии не только при лечении болевых синдромов, но и при лечении гипертонической болезни, бронхиальной астмы, бессонницы, различных неврозов связана с восстановлением динамического равновесия между процессами возбуждения и торможения в структурах ЦНС под влиянием искусственно вызванных сигналов при воздействии на AT.
Первичный пусковой механизм акупунктуры представляет собой раздражение рецепторных образований кожи и подлежащих тканей. Однако в отличие от общих физиотерапевтических мероприятий при иглотерапии зона воздействия минимальна. Если раздражение наносится иглой, то она, проникая в поверхностные и более глубокие ткани, воздействует на различные окончания, заложенные в коже, мышцах, сухожилиях, околососудистых сплетениях, оболочках нервов и др. Стимуляция рецепторного аппарата формирует ответную реакцию анализаторной системы; сила ее зависит от степени, характера и длительности стимуляции, а также от вида стимулируемых рецепторов. Стимуляция акупунктурной иглой различных периферических нервных структур обусловливает определенную модальность вызванных (предусмотренных) ощущений. Так, ощущение острой локализованной боли связывают с раздражением волокон «А-дельта», вслед за этим часто возникает разлитое тупое болевое ощущение за счет вовлечения медленно проводящих нервную импульсацию волокон «С». Чувство тяжести возникает при раздражении рецепторов, чувствительных к давлению, ощущение распирания — в результате изменения микроциркуляции и увеличения проницаемости стенки сосудов, тепла — за счет усиления микроциркуляции. Онемение является результатом местной гипальгезии при манипулировании акупунктурной иглой (Уоррен Ф., 1981).
Условно можно выделить ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ И ЦЕНТРАЛЬНЫЙ УРОВНИ ОТВЕТНОЙ РЕАКЦИИ на иглоукалывание. В центральном выделяются также спинальный, стволовой, гипоталамический и корковый уровни. На периферическом уровне речь идет о раздражении тем или иным способом дермальных точек и соответствующих рецепторных образований. При этом может развиваться местная реакция по типу аксон-рефлекса с побледнением или покраснением кожи вокруг введенной иглы, изменением местной температуры и др. Стимуляция AT может приводить к изменению микроокружения рецепторов (гладкой мышечной ткани, кровеносных капилляров, эфферентных симпатических волокон) из-за выделения клетками простагландинов, некоторых ферментов и др. Микроокружение рецепторов оказывает сильное влияние на их возбудимость. Некоторые химические вещества могут возбуждать ноцицепторы или делать их более чувствительными к другим стимулам (сенситизация), ноцицепторы сухожилий и мышц могут возбуждаться или сенситизироваться чрезмерным тонусом исчерченной мышечной ткани и т.п. (Zimmerman М., 1981). Следует, однако, отметить, что описанная реакция при иглоукалывании на периферическом уровне существенного значения в механизмах саногенеза не имеет. Она является лишь пусковым механизмом для включения центрального уровня.
Ответная реакция при воздействии на ту или иную точку не равнозначна, что зависит от раздражаемых структур, зоны раздражения и связи их с центральными образованиями. Например, воздействие акупунктурной иглой на точку Е(III)9 во многом напоминает рефлекторную реакцию при возбуждении каротидных хеморецепторов. (Эта точка располагается над бифуркацией общей сонной артерии). При сравнении эффектов, наблюдаемых при перерезке лучевого, срединного и локтевого нервов у крыс, установлено, что при интактном лучевом нерве эффект иглоукалывания выражен сильнее, нежели когда этот нерв перерезан, а два других интактны (DIVomeran В., Cheng R., 1979). Эти данные, свидетельствующие о большей эффективности афферентных сигналов, идущих в ЦНС по лучевому нерву, помогают лучше понять, почему точка GI(II)4, лежащая непосредственно над местом раздвоения поверхностной ветви лучевого нерва, столь часто используется при лечении различных заболеваний, в то время как другие точки воздействия подбираются в соответствии с определенной нозологией.
Специфичность зон воздействия зависит от связи точек с органами и системами организма. Действие иглоукалывания обусловлено поступлением сенсорной информации от раздражаемого рецепторного аппарата по нерву, которому принадлежат рецепторные образования, или по периваскулярным нервным образованиям. Может быть использовано прямое воздействие на нервный ствол, ганглий, орган, что имеет место в некоторых приемах иглоукалывания. Однако конечная ответная реакция связана с центральными образованиями нервной системы, эндокринными железами, т.е. на уровне целостного организма. Влияние иглоукалывания на функционирование спинальных образований довольно многообразно и обусловлено нейрофизиологичеcкими особенностями спинного мозга, а также силой стимулирующего сигнала и др. Во всех случаях при пороговом значении стимула в ответную реакцию вовлекается сегментарный аппарат с соответствующей сегментарной реакцией. Последняя выражается непосредственной реакцией сегмента с включением волокон вегетативной нервной системы к различным образованиям (внутренние органы, сосуды, мышцы и т.д.). Для получения устойчивой сегментарной реакции необходимо определенное время воздействия, т.к., кратковременная стимуляция может закончиться быстрым затуханием рефлекса. (В классической акупунктуре в подобных случаях предусмотрены тормозные методики). По-видимому, в некоторых случаях такой ответ является основным в иглотерапии, особенно если речь идет о сегментарном влиянии точек. Возможно также, что лечебный эффект воздействия на точки-глашатаи, зоны Захарьина — Геда, триггерные пункты, просто болевые точки имеет в своей основе подобную связь.
Как известно, тело человека имеет метамерный принцип строения, что является существенным фактором для понимания механизмов иглоукалывания. Причем в процессе эволюции природа «перестраховала» себя — каждый метамер иннервируется не за счет одного сегмента, а перекрывается еще и соседними (верхним и нижним). Подобные явления чрезвычайно важны в клинике. Об общности вегетативно-сегментарной иннервации внутренних органов и определенных метамеров можно говорить тогда, когда источником иннервации какого-либо внутреннего органа и определенного метамера служат одни и те же сегменты или одни и те же вегетативные образования. Например, вегетативная иннервация головы и лица осуществляется за счет СVIII, — ThIII сегментов, тогда как соматические отделы этих сегментов иннервируют преимущественно руку, т.е. одни и те же сегменты спинного мозга участвуют в иннервации (хотя и разной по своему характеру) различных областей. Подобные взаимоотношения могут иметь немаловажное значение в практике акупунктуры. Вероятно, с этой точки зрения можно объяснить, напр., лечебное влияние иглоукалывания в точки GI(II)4 или Р(I)7 при болях в области лица и головы. В этом механизме, очевидно, участвует система тройничного нерва, нисходящий корешок которого иногда доходит до сегмента CV (импульсы могут переключаться на этом уровне). Возможность подобного влияния объясняется эволюционно установившимися связями между соматическим и вегетативным отделами нервной системы, когда воздействие на один отдел определенным образом сказывается и на другом.
Следует подчеркнуть, что простейшие взаимоотношения с участием сегментарного аппарата спинного мозга и его вегетативного отдела могут выражаться следующими рефлекторными связями: 1) соматосоматической; 2) соматовисцеральной; 3) висцеросоматической; 4) висцеровисцеральной.
Практика акупунктуры свидетельствует, что наиболее выраженные нервно-рефлекторные реакции развиваются на уровне тех сегментов и образований, с которыми пунктируемые точки имеют наиболее тесные связи.
Таким образом, сегментарные механизмы акупунктуры играют важную роль, однако сегментарной реакцией ответ на раздражение не заканчивается — развивается общая реакция, включающая основные нейрогуморальные механизмы адаптации и гомеостаза. Развитие общей реакции обусловлено эволюционными особенностями становления нервной системы, когда наряду с сохранением древних функциональных уровней возникали новые. Эти особенности развития нервной системы сводятся к трем основным принципам: централизации, т.е. концентрации нервных структур вокруг оси организма, что, собственно, и привело к образованию спинного мозга; цефализации, т.е. появлению надстройки в виде головного мозга, что обусловило возникновение специальных проводящих путей. Из этих взаимоотношений вытекает третий принцип — функциональный, т.е. взаимообусловленная связь между вышележащими и нижележащими отделами нервной системы.
Восприятие раздражения различными структурами большого мозга зависит от специфичности самих структур и зоны, где наносится раздражение. Характерно, что чем более важен в функциональном отношении орган или область тела, тем шире он представлен. Это относится, например, к лицу, языку, полости рта, рукам, особенно кисти, и отчасти к стопам. Вероятно, следует ожидать, что нанесение раздражения в функционально более дифференцированные участки тела с более высокой плотностью нервных окончаний (конечности, лицо) БУДЕТ ВОСПРИНЯТО ЗНАЧИТЕЛЬНО ПОЛНЕЕ, чем раздражение в менее дифференцированные зоны (спина). В практической рефлексотерапии это предположение полностью подтверждается. Известные главные AT (тонизирующие, тормозные, шлюзовые и т. д.) располагаются главным образом в дистальных отделах конечностей.
Для понимания сущности механизма иглотерапии немаловажное значение имеет также тот факт что в корково-подкорковых областях головного мозга сенсорная информация от различных внутренних органов и участков тела может поступать к одним и тем же клеточным группам, т.е. наблюдается конвергенция разномодальной афферентной импульсации на одних и тех же нейронах. Подобные взаимоотношения между внутренними органами и сомой получили название соматовисцеральных перекрытий, или взаимодействий.
В ситуации, когда несколько импульсов пробивают себе путь к одному нервному центру, возможны три основных варианта ответа: 1) импульсы взаимно гасятся или значительно ослабевают в результате наступающей гиперполяризации мембран воспринимающих клеток; 2) побеждает 6oлее сильный импульс; 3) взаимоусиливающее действие, т.е. ответная реакция, становится более сильной, чем на отдельно поступающие раздражения.
В нормальных условиях сигналы, поступающие от соматических систем, оказываются более сильными и чаще блокируют сигналы от висцеральных органов, что связано с большим их количеством и более быстрым поступлением (Дуринян Р. А., 1965). Однако в тех случаях, когда в организме имеется патологический процесс, эти взаимоотношения могут изменяться. Длительная бомбардировка нейронов патологическими сигналами из пораженного органа дискоординирует работу центра, что, в свою очередь, может привести к неправильному управлению того же органа. Создается замкнутый круг.
Для того, чтобы его разорвать, можно поступить следующим образом:
1) не допустить поступления патологических импульсов от больного органа, воздействуя на периферическое передающее звено (перерезка нерва, операция с удалением патологического очага и т. д.):
2) подействовать на нервный центр (стереотаксические операции, лекарственные вещества и т. д.);
3) усилить посылку импульсов с участка кожи, которые попадают в тот же отдел мозга, что и от больного органа в результате чего следует ожидать гашения патологического сигнала. Но в этом случае возможны и другие варианты, т.е. вместо угнетения патологических сигналов наступает их усиление либо недостаточное торможение. Вероятно, это зависит от подбора точек, силы их стимуляции, времени воздействия и др.
В настоящее время наиболее подробно изучены МЕХАНИЗМЫ АКУПУНКТУРНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ. Важнейшими структурами, участвующими в акупунктурной анальгезии, являются задние рога спинного мозга, ядра шва, ретикулярная формация ствола мозга, центральное серое вещество, гипоталамус, таламус и кора больших полушарий мозга. Акупунктурные воздействия стимулируют антиноцицептивные мозговые структуры, вследствие чего высвобождаются специфические химические агенты, опосредующие анальгетические эффекты. Нейрохимические механизмы акупунктурной анальгезии включают в себя энкефалиновую и эндорфиновую опиоидные системы, серотонин- и адренергическую системы ствола мозга, а также неопиоидные нейропептиды гипоталамо-гипофизарного комплекса (Поповиченко Н. В. и соавт., 1984).
Таким образом, в ответной реакции организма на иглоукалывание принимают участие все отделы нервной системы начиная с рецепторного аппарата и сегментарных отделов спинного мозга, включая центральные отделы головного мозга, в т.ч. ретикулярную формацию, подкорково-стволовые структуры, лимбическую систему и корковые образования. Приведенные нами данные о механизме действия иглоукалывания представлены несколько упрощенно, но с охватом наиболее важных моментов. В дальнейшем, несомненно, будут появляться новые сведения по иглоукалыванию, в т.ч. и по механизму действия.
