ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТИПЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ (окончание).
4. НЕВРАЛГИЧЕСКАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Как указано ранее, этот тип боли выделяют в лицевые боли (прозопалгии). Их отличает пароксизмальность, причем короткие пароксизмы обычно следует друг за другом, нередко заставляя больного мучится от невралгии часами или сутками. Боль, обычно пронизывающая, стреляющая, которая, «как молния» или «электрический ток», поражает больного.
Второй отличительный признак — наличие курковых или триггерных зон, раздражение которых провоцирует приступ.
Третьим характерным признаком является иррадиация боли в соседние или отдаленные участки. Полагают, что в большинстве случаев причиной лицевых болей является очаг патологической активности в центральных структурах ноцицепции, относящихся к системе тройничного нерва и его центральных проекций [наподобие тому, как возникновение эпилептического приступа объясняют наличием очага (генератора) патологической активности в системах, регулирующих уровень бодрствования и сознания, или системах двигательной активности]. При невралгиях центрального генеза наиболее эффективно лечение противоэпилептическими средствами, например карбамазепином.
В части случаев невралгия возникает при сдавлении чувствительного нерва по механизму тоннельного синдрома. Именно такой механизм чаще бывает при невралгии затылочного нерва, которая не включается в группу прозопалгий, а представляет собой краниальную невралгию.
В этих случаях, кроме средств противоэпилептического ряда прибегают и к местным воздействиям: лидокаиновым блокадам, физиотерапии, иглорефлексотерапии.
5. ГАЛЛЮЦИНАТОРНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ИЛИ ПСИХАЛГИЯ
Традиционный подход к интерпретации зрительных или слуховых галлюцинаций требует рассматривать их как объективный признак психического заболевания, хотя никакого морфологического субстрата в виде повреждения структур зрительного или слухового анализатора не находят. Полагают, что происхождение галлюцинаций связано с нейромедиаторным дисбалансом, приводящим к возникновению очага патологического возбуждения в системе того или иного анализатора. Подобным механизмом объясняют и галлюцинаторную головную боль, возникающую при формировании очага патологического возбуждения (генератора) в системе центральной ноцицепции.
Поскольку этот очаг формируется в системе структур центрального психоэмоционального восприятия боли, к этому типу применяют определение «психалгия». Очень важно подчеркнуть различие между определением «психогенная» (т. е. возникшая в результате психологического стресса) головная боль и названием «психалгия». Психогенной, т. е. вызванной стрессом, может быть и сосудистая, и головная боль мышечного напряжения, и невралгическая. Да и собственно психалгия может быть психогенной, когда она появляется или усиливается после эмоционального стресса. Психалгию многие авторы связывают со скрытой (маскированной, ларвированной) депрессией. У многих больных со скрытой депрессией отмечаются жалобы на боли в области сердца, желудка, кишечника и т.п., а у других скрытая депрессия проявляется головной болью. Это проецирование психалгии на область головы послужило поводом для еще одного названия — «конверсионная головная боль».
Важной особенностью психалгии является отсутствие конкретных физических характеристик в описании больным головной боли.
Вместо конкретных определений (например, сжимающая, распирающая, пульсирующая) больной при описании боли прибегает к неопределенным метафорическим характеристикам. Как правило, при обследовании с помощью инструментальных методов у таких больных никакой патологии не находят.
Для лечения психалгии применяют антидепрессанты, транквилизаторы или нейролептики. Если врач в ходе динамического наблюдения за больным и после проведения инструментальных методов исследования диагностирует галлюцинаторную психалгию, то такого больного целесообразно направить для наблюдения к психиатру, поскольку чаще всего основным заболеванием является скрытая депрессия.
6. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА
Ранее были приведены разные патогенетические типы головной боли в «чистом виде». Однако нередко мы имеем дело с головной болью смешанного генеза. Даже при мигрени можно наблюдать сочетание разных патогенетических типов: артериогипотонического, венодистонического и головной боли мышечного напряжения. Еще более часто сочетание разных механизмов головной боли наблюдают при тяжелых церебральных заболеваниях: инсульте, тяжелой черепно-мозговой травме, менингоэнцефалите. Конечно, в этих случаях головная боль, хотя и требует фармакологической коррекции, отступает на второй план перед нарушениями, угрожающими жизни больного. В подобных ситуациях особенно важно правильное сочетание симптоматического и нозологического патогенетического лечения.
Подводя итоги патогенетической классификации головной боли, считаем необхоидимым напомнить, что головная боль — это симптом и как симптом может не указываться при формулировке развернутого нозологического диагноза либо фигурировать на втором или третьем плане.
В то же время независимо от того, внесены ли данные о головной боли в диагноз, все данные, позволяющие установить патоненетический тип головной боли, должны быть включены в медицинские документы — историю болезни или амбулаторную карту.
НЕКОТОРЫЕ ДИСКУССИОННЫЕ АСПЕКТЫ КЛАССИФИКАЦИИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Как указывалось, разделяя концепцию о том, что в основе хорошей классификации должен лежать один определяющий и разделительный признак, в отношении классификации головной боли как симптома мы считаем адекватным лишь выделение патонетических типов головной боли. Классификация по нозологическому принципу невозможна. Все иные попытки группировать болезни, при которых бывает головная боль, несостоятельны. Однако они предпринимались и предпринимаются (1962 и 1988 гг.).
До сведения неврологов нашей страны информация о классификации Международной классификационной комиссии головной боли Международного общества головной боли доведены в статье О.А. Колосовой и В.В. Осиповой и в работе председателя данной комиссии и президента Европейской федерации неврологических обществ J. Olesen.
В задачи статьи не входит подробный анализ предлагаемой классификации. Тем не менее неврологи нашей страны должны быть знакомы с предложениями Международной комиссии экспертов. Предлагаемая классификация подразделяет головную боль на 13 групп. Приводим перечень этих названий:
1) мигрень;
2) головная боль напряжения;
3) кластерная головная боль;
4) различные формы головной боли, не связанные со структурными поражениями;
5) головная боль, связанная с травмой головы;
6) головная боль, связанная с сосудистыми расстройствами;
7) головная боль, связанная с несосудистыми внутричерепными расстройствами;
8) головная боль, связанная с употреблением определенных веществ или отказом от их приема;
9) головная боль, связанная с внемозговой инфекцией (т.е. общим инфекционным заболеванием — прим. автора);
10) головная боль, связанная с метаболическими нарушениями;
11) головная или лицевая боль, связанная с патологией черепа, шеи, глаз, носа, пазух, зубов, рта или других лицевых структур;
12) краниальные невралгии, невропатии и дисафферентационная боль;
13) неклассифицируемая головная боль.
Мы не можем согласиться с тем, что этот перечень заболеваний и состояний может быть принят как классификация головной боли.
J. Olesen пишет, что первые четыре группы можно отнести к первичной головной боли. По нашему мнению, с определенностью можно отнести к первичной головной боли только пункты 1 и 3.
Пункт 2 не может быть включен независимо от подходов и пристрастий к трактовкам генеза и названий. Если применять прежний термин «головная боль мышечного напряжения», то головная боль вторична или по отношению к неврозу, или по отношению к местным патологическим процессам в области головы. Если применять новый термин «головная боль напряжения», то она вторична по отношению к депрессии (или опять-таки к неврозу). Наименования других групп крайне неопределенны и не могут считаться классификационными.
Мы полагаем, что мысль врача должна следовать от жалоб больного к установлению патогенетического типа головной боли, от типа головной боли к важным сопутствующим симптомам, от симптомокомплекса, характеризующего не только головную боль, но и заболевание в целом, к нозологическому диагнозу основного заболевания. Об этом мы писали еще в 1987 г.
Авторы, взявшие на себя труд познакомить наших неврологов с международной классификацией, ни в названии, ни в тексте своих статей не привели полного названия работы Международной комиссии, а оно звучит так: «Классификация и диагностические критерии головной боли, краниальных невралгий и лицевых болей». Поэтому, если подразделение на 13 групп нельзя принять как классификацию, это подразделение и особенно пояснение к нему можно рассматривать лишь как диагностический алгоритм, который может быть использован при переходе от установления патогенетического типа головной боли к установлению нозологического диагноза.
Важно уяснить, что один и тот же патогенетический тип головной боли может наблюдаться при разных заболеваниях и, наоборот, при одном и том же заболевании у одного и того же больного может возникать головная боль разного патогенетического типа.
В качестве примера можно привести гипертоническую болезнь.
Классики отечественной медицины Г.Ф. Ланг и А.Л. Мясников прекрасно описали варианты головной боли при гипертонической болезни: неврастеническую, сосудистую, «типичную», токсическую. С точки зрения нашего изложения, неврастеническая — это головная боль мышечного напряжения, сосудистая — артериогипотоническая, «типичная» — головная боль венозной недостаточности, токсическая — ликвородинамическая. Иными словами, суть та же, просто уточнены названия с точки зрения патогенеза. Таким образом, у одного и того же больного на разных этапах болезни может бытьт головная боль того или иного патогенетического типа.
Или другой пример: шейный остеохондроз. У одного и того же больного может быть головная боль мышечного напряжения, невралгия затылочного нерва, головная боль сосудистого генеза в рамках заднего шейного симпатического синдрома (синдром позвоночной артерии Барре — Льеу).
