БАЛИНТОВСКИЕ ГРУППЫ
Этот метод групповой тренинговой исследовательской работы получил название по имени своего создателя — Балинта (М. Balint), врача-психоаналитика венгерского происхождения. Вклад Балинта в психотерапию считается революционным шагом от психоанализа в общую медицину. Он сконцентрировал внимание на роли «Я» пациента в общей медицине. По существу, Балинт являлся представителем психосоматического направления, понимаемого не как раздел медицины, включающий определенный класс заболеваний, в происхождении которых психосоциальные факторы играют значительную роль, а как целостный подход, рассматривающий больного во всем многообразии его биопсихосоциальной сущности.
Пациент приходит к врачу не только с болезненными симптомами, но и со страхом, с психологическими и социальными проблемами, часто связанными с его заболеванием. Для выявления психических компонентов болезни и ее психологических и социальных последствий
необходимыми представляются специальная процедура, направленная на их описание, а также приобретение опыта в психологическом понимании больных, в психотерапевтическом подходе к ним. Важное значение в такой работе имеет первый контакт врача и пациента, во многом определяющий характер последующего взаимодействия. Отношения «врач-больной», являющиеся моделью отношений пациента с окружающим миром, в частности в семье, становятся фокусом исследовательской и практической деятельности Балинта.
С 1949 г. он начал проводить в клинике Тависток в Лондоне постоянно действующие дискуссионные групповые семинары с врачами о проблемах общей медицинской практики, которые были одновременно и исследовательскими, и обучающими. Задачи этих семинаров Балинт видел в анализе отношений во врачебной профессиональной практике, разработке диагностики отношений, постижении истинных потребностей пациента, раскрытии мотивов выбора им сво-
его врача, глубинном понимании болезни. В обучающие задачи семинарских занятий входило развитие чувствительности к тому, что осознанно или неосознанно происходит во время взаимодействия врача и пациента.
В результате этой работы, проводимой совместно с коллегами, Балинт
в 1957 г. опубликовал книгу «Врач, его пациент и его болезнь» с подробными, обстоятельными описаниями случаев психотерапевтического опыта, с обучающими комментариями и катамнестическими сообщениями. Книга, переведенная на несколько языков, стала толчком для основания во многих странах
сходных дискуссионных семинаров, названных балинтовскими группами».
Начиная свою групповую работу с врачами, Балинт считал, что «единственным методом подготовки к психотерапии является психоаналитическая система». С течением времени он убедился, что не всегда психоаналитические методы и критерии целесообразны в групповой работе с врачами. Оставаясь сторонниками психоанализа, Балинт и его единомышленники предпочитали не пользоваться его методами при разборе клинических случаев, представляемых
врачами-интернистами, и при анализе их взаимоотношений с пациентами. В балинтовских группах, как правило, занимаются выявлением реальных жизненных трудностей и проблем пациентов, играющих роль в генезе и протекании болезненных расстройств, не оперируя при этом фрейдовским понятием бессознательного и его интерпретациями символов.
Итак, центральный объект исследования в классической балинтовской группе — отношения «врач —больной». Они являются объективными, поскольку пациент переносит на врача определенные отношения, эмоциональные и поведенческие стереотипы, которые сходны с его отношением к объектам своей реальной жизни (значимые лица ближайшего окружения). Анализ этих отношений дает возможность более полно понять пациента во всем многообразии его связей и взаимодействий с реальным миром, что способствует повышению
эффективности терапии. В то же время врач в своей практике нередко сталкивается с ситуациями, являющимися для него фрустрирующими (например, если пациент не готов, не может или не хочет говорить о своих проблемах врачу. Поэтому психотерапевту необходима проработка указанных феноменов в кругу коллег под руководством квалифицированного специалиста, что также дает возможность пройти обучение и приобрести новый опыт. В балинтовской группе врач может прояснить свои чувства и отношение к пациенту и то, как он на самом деле воспринимает больного.
Обычно 8-12 участников встречаются с психоаналитиком — руководителем группы, один раз в неделю для полуторачасовых занятий на протяжении 2-3 лет. Дискуссия развивается из описания 1-2 случаев, которые свободно всплывают в памяти. Дополнительные сведения об уже известном группе по предшествующим занятиям пациенте, как правило, сообщаются вначале. Как случай может
быть квалифицирована даже короткая встреча с больным, если она, по мнению врача, представляет интерес. Группа и докладчик пытаются определить суть отношений «врач —больной» посредством комментариев и свободных ассоциаций по поводу обсуждаемого случая. Психоаналитик как руководитель группы изучает
этот процесс, направляет и стимулирует его, делает выводы и дает интерпретации.
Неосознанные аспекты отношений, возникающих из «переноса», проявляются врачом как на уровне пациента, так и на уровне коллег. Этот актуальный феномен можно выявить в условиях долгосрочного группового процесса, являющегося одновременно и учебным процессом, и процессом отношений.
Наряду с классической балинтовской группой существуют ее варианты. Бельгийский автор А. Моро описывает экзистенциальную систему ведения балинтовской группы. Как руководитель, он отказывается от психоаналитической позиции нейтральности и предпочитает быть активным участником обсуждения. Он отвергает психоаналитический метод интерпретации материала, выявляемого в ходе обсуждения, и считает задачей участников группы лишь выражение своих переживаний, вчувствование в переживания других членов группы, рассчитывая, что в этом отразятся отношения «врач —больной», помогающие лучше понять последнего. Если, по Балинту, «больного следует осмыслить одновременно в интеллектуальном и эмоциональном плане», то Моро требует отказа
от интеллектуальных объяснений, поскольку для него важен не диагноз, а субъективное бытие больного, постигаемое не рациональным путем, а чутьем. Для того, чтобы научить этому врачей, в дискуссии по поводу доклада об одном из случаев участникам группы следует говорить не о том, что они думают, а о том, что чувствуют во взаимоотношениях «врач —больной». Врачей учат быть с пациентами непринужденными, призывать последних говорить меньше о своей болезни, а главным образом — о своем эмоциональном отношении к ней. Созданию эмоционального настроя служат специальные приемы, например, метод «встречи» — проигрывание ролей попарно участниками группы, в которых один из них представляет пациента. В отличие от классической балинтовской группы, экзистенциальный ее вариант, согласно Моро, не только способствует улучшению эмоционального контакта врача с пациентами, но и учит его отвечать на вопросы, от которых врачи в своей практике обычно уклоняются, например, на вопросы онкологического больного о неизбежной смерти.
Опыт балинтовской группы, первоначально ориентированный на врачей общесоматической практики, в дальнейшем распространился и на подготовку психотерапевтов. Работа в такой балинтовской группе, по мнению Б. А. Бараша, направлена на повышение компетентности в профессиональном межличностном общении; осознание личностных «слепых пятен», блокирующих профессиональные отношения с пациентом; расширение представлений о лечебном процессе, в противовес «апостольским» установкам врача; психопрофилактику уча-
стников группы, основанную на возможности проработки «неудачных» случаев в ситуации коллегиальной поддержки. В группу входят 6-15 человек (оптимально 8-10), работающих в одном или различных медицинских учреждениях, но желательно не связанных служебно-иерархическими отношениями. Основным принципом формирования группы является добровольность объединения профессионалов, готовых к пересмотру стереотипов в своей работе и заинтересованных в коллегиальной взаимопомощи. Предметом анализа в группе являются обсуждения случаев из практики ее членов. Это могут быть «трудные» или «неудачные» эпизоды из прошлого, продолжающие беспокоить врача, вызывающие у него дискомфортные воспоминания, остающиеся для него «непонятыми»; текущие случаи, вызывающие у врача тревогу. Каждое занятие посвящается конкретному случаю, о котором докладывает участник группы. Рассказ строится в абсолютно свободной форме, говорящего не ограничивают во времени и
не перебивают.
Для балинтовской группы нет необходимости в подготовке доклада,
в восстановлении в памяти и документировании эпизода накануне. Более продуктивны спонтанные рассказы, так как анализ забытых важных деталей часто дает ценную информацию для выявления «слепых пятен». В заключение ведущий помогает сформулировать вопросы рассказчика по изложенному материалу таким образом, чтобы они были центрированы на взаимоотношениях врача
и пациента, а не на технических деталях лечебного процесса. В задачи ведущего входит удержать группу от «сползания» к личностно-безопасному клиническому разбору с его центральным вопросом «Что надо делать с пациентом?», с одной стороны, и от смещения направленности работы группы в сторону личностной
психотерапии, вызванного эмоциональной вовлеченностью участников группы и созданной атмосферой доверия и безопасности, с другой. По мнению ряда авторов, уклонение группы в ту или иную сторону может носить защитный характер и являться манифестацией избегания обсуждения собственного профессионального опыта, и ведущему приходится «возвращать» группу к обсуждению взаимоотношений «врач-больной».
