ЛЕЧЕНИЕ ПРЛ
Психотерапевты, занимающиеся лечением ПРЛ, часто обнаруживают, что это оказывается серьезным испытанием их профессиональных способностей и терпения. Сеансы могут быть шумными, разочаровывающими и непредсказуемыми. Лечение продвигается с черепашьей скоростью, и для настоящих перемен иногда требуются годы. Многие пациенты с ПРЛ бросают походы к психотерапевту в первые несколько месяцев.
Лечение вызывает такие сложности потому, что пограничная личность во многом реагирует на него так же, как на другие личные отношения. В один момент врач кажется ей заботливым и мягким, а в следующий – уже коварным и опасным.
Во время лечения пограничные пациенты могут проявлять требовательность и зависимость, пытаться манипулировать врачом. Для них нет ничего необычного в том, чтобы постоянно названивать психотерапевту между сеансами, а затем внезапно появляться в его кабинете, угрожая причинить себе вред, если он не примет их немедленно. Гневные тирады против врача и процесса лечения – это тоже довольно частое явление. Нередко люди с ПРЛ очень тонко чувствуют больные места психотерапевта и в итоге провоцируют его на злость, разочарование, сомнения в себе и безнадежность.
Учитывая широкий спектр возможных причин ПРЛ и его крайние поведенческие проявления, существует множество методов лечения этого расстройства. В соответствии с «Практическими инструкциями по лечению пациентов с пограничным расстройством личности» Американской психиатрической ассоциации, «основной метод лечения пограничного расстройства личности – психотерапия, дополненная направленной на устранение конкретных симптомов фармакотерапией».
Психотерапия осуществляется в рамках индивидуальных, групповых или семейных сеансов, а также стационарно и амбулаторно. Возможно сочетание терапевтических методик, например индивидуальной и групповой. Существуют более «психодинамические» подходы, в рамках которых упор делается на связь прошлого опыта и бессознательных ощущений с поведением в настоящем. Другие подходы могут более когнитивными и директивными, сфокусированными на изменении текущего поведения, а не на обязательном исследовании подсознательных мотиваций. Некоторые виды лечения ограничены по времени, но чаще таких рамок нет.
Отдельных видов лечения обычно стремятся избегать. Так, редко применяется модификация поведения. Классический психоанализ с кушеткой и «свободными ассоциациями» в неструктурированной обстановке может выматывать пациента с ПРЛ, обрушивая его примитивные защитные механизмы. Гипноз как терапевтическая техника также обычно не используется вследствие того, что незнакомое ощущение транса может спровоцировать панику и даже психоз.
Все терапевтические походы нацелены на достижение общей цели: более эффективное функционирование человека в мире, который будет казаться ему менее таинственным и опасным и более приятным. Процесс обычно предполагает понимание непродуктивности сложившегося поведения. Это самая легкая часть. Сложнее бывает переработать старые рефлексы и сформировать новые способы справляться с жизненными стрессами.
Важнейшая часть любого лечения – отношения между пациентом и психотерапевтом. Их взаимодействие формирует основу для доверия, объектной константности и эмоциональной близости. Врач должен стать доверенным лицом, зеркалом, отражающим складывающуюся устойчивую идентичность. Именно с этих отношений пограничная личность учится распространять соответствующие ожидания и доверие на других.
Основная цель терапевта – потерять (а не сохранить) пациента. Для этого необходимо направлять внимание пациента на отдельные области изучения, а не контролировать его. Хоть психотерапевт и служит навигатором, указывая путь и помогая обойти бурю, именно пациент должен всегда оставаться в кресле пилота. В это путешествие иногда отправляются еще и друзья и близкие. Главная задача – вернуть пациента домой и улучшить его взаимоотношения с окружающими, а не заставить покинуть их.
Некоторые люди боятся психиатрии и психотерапии, считая их формой «контроля разума» или модификации поведения: беспомощных зависимых пациентов превращают в роботов бородатые, похожие на Свенгали гипнотизеры. Цель психотерапии – помочь пациенту обрести свою идентичность, свободу и личное достоинство. К сожалению, как некоторые люди ошибочно полагают, что можно загипнотизировать человека против его воли, так другие верят, что можно «поддаться влиянию психотерапии» против своего желания. Популярная культура, и особенно кинематограф, часто изображает «мозгоправа» либо неумелым дураком, которому терапия нужна едва ли не больше, чем его пациентам, либо подлым и хитрым преступником. Такие иррациональные страхи лишают людей возможности сбежать из плена, в который они заточили себя сами, и принять себя.
Сколько должно длиться лечение? Ответ на этот вопрос зависит от конкретных целей. Целенаправленное избавление от определенных симптомов – депрессии, сильной тревожности или вспышек гнева – может происходить в довольно короткие сроки, порядка недель или месяцев. Если же цель – более основательная перестройка, то и времени потребуется больше. Постепенно ПРЛ «излечивается». Это значит, что пациент, по строгому определению, больше не отвечает минимум пяти критериям из девяти по DSM-IV. Однако некоторые люди могут продолжать страдать от отдельных симптомов, которые потребуют дальнейшего лечения.
Терапия может быть прервана. Пограничные пациенты часто делают несколько «подходов» к лечению с разными врачами и техниками. Иногда перерывы в лечении действительно помогают закрепить навыки, опробовать новые подходы или просто догнать жизнь и позволить себе повзрослеть и созреть. Часто причиной перерыва становятся финансовые ограничения, значительные жизненные перемены или просто потребность отдохнуть от интенсивного лечения. Иногда для ощутимых перемен нужны годы терапии. Когда перемены происходят медленно, бывает непросто определить, нужно ли трудиться усерднее или «лучше уже не будет». Психотерапевт должен учитывать как боязнь пациентов с ПРЛ посмотреть в лицо своему нездоровому поведению, так и их склонность впадать в зависимость от врача (и от других людей). Для некоторых пациентов лечение формально так никогда и не заканчивается. Для них бывает полезно поддерживать периодические контакты с доверенным психотерапевтом. Такие встречи могут считаться «пит-стопами» на пути к большей независимости.
Многие клинические врачи подразделяют направления терапии на исследовательское и поддерживающее. Несмотря на то что они частично пересекаются, их отличают интенсивность терапии и применяемые техники. Для лечения ПРЛ используется целый ряд терапевтических стратегий. Некоторые из них опираются на одно из этих направлений, другие же сочетают оба.
Джерольд Крейсман, Хэл Страус — Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять
