ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ
Процесс лечебного воздействия врача психологическими методами на психику отдельного больного или группы больных.
По В. Н. Мясищеву (1968-1973 гг.), основная задача психотерапии заключается в изменении личности больного на основе осознания причин и характера развития болезни и перестройки отношения больного к патогенным факторам заболевания. Психотерапия при лечении больных алкоголизмом начинается с первой встречи врача и пациента. Нередко именно от первой встречи во многом зависит успех последующего лечения. «Выходя из кабинета, больной должен остаться под впечатлением решительного, серьезного, искреннего нападения, которое на него было произведено кем-то более сильным и опытным» (Консторум С. И, 1959).
Методы и виды психотерапии при алкоголизме. Наряду с традиционными формами психотерапии — индивидуальной, групповой гипнотерапии, семейной — в настоящее время включаются различные формы так называемой поведенческой психотерапии, групповые, игровые недирективные методы. Но независимо от того, какой метод был применен, очень важна активная роль самого пациента в этом процессе. Психотерапевтические методы, применяемые при лечении больных с зависимостью от психоактивных веществ, можно разделить на три главные группы (Валентик Ю. В., 2000), различающиеся по характеру психотерапевтического воздействия.
Первая группа — это методы манипулятивной стратегии (суггестивная и гипносуггестивная психотерапия), эмоционально-стрессовая психотерапия, метод М. Эриксона, методика нейролингвистического программирования, различные методики «кодирования». Используется поведенческая психотерапия.
Вторая группа — это методы, развивающие личность, социально-психологический тренинг, когнитивная психотерапия, аналитическая психотерапия, гештальт-психотерапия, экзистенциальный анализ, психодрама, семейная психотерапия, методы социальной интервенции, создание семейных клубов трезвости, движение «анонимные алкоголики», интегративные методы психотерапии. Говоря о методах психотерапии, следует сказать, что значение имеет не только выбор методики или техники лечения, но и интенсивность, систематичность, активность его проведения.
Третья группа — синтетические методы.
Поддерживающая терапия. Эффективность лечения больных алкоголизмом во многом зависит от внебольничного амбулаторного наблюдения и проведения длительной поддерживающей терапии. Это условие предотвращения рецидива. Большинство авторов считает, что по крайней мере в течение 5-6 лет пациенты нуждаются в проведении такого поддерживающего лечения. Они полагают, что у страдающих алкоголизмом вообще не существует такого состояния, которое можно назвать выздоровлением, больному следует воздерживаться от употребления алкоголя. Случается, что обострение заболевания про-исходит и после длительного воздержания, через 10-15 лет — при этом восстанавливаются все типичные признаки алкогольной болезни. Вот почему так необходимо осуществление подобного лечения. Поддерживающая терапия включает в себя средства, подавляющие патологическое влечение к алкоголю: нейролептики (клозапин, перфеназин, флюфеназин, перициазин, сульпирид), антидепрессанты (имипрамин, флувоксамин, мапротилин, миансерин, гептрал, пароксетин, тианептин), антиконвульсанты (карбемазепин, вальпроевая кислота), а также средства, сенсибилизирующие к алкоголю: нитрофурантоин, метронидазол, дисульфирам. Используется поддерживающая психотерапия, консультации психолога, физиотерапевтическое лечение. Психотерапия, осуществляемая в период поддерживающего лечения: рациональная, семейная, групповая, дискуссионная, эмоционально-стрессовая, гипнотерапия, аутотренинг, методы, развивающие личность.
Анализ клинических особенностей, ремиссии у больных алкоголизмом показывают, что степень выраженности, особенности психопатологических и соматических нарушений при этих состояниях зависят от стадии заболевания, преморбидных свойств личности и наличия других психопатологических проявлений. В период поддерживающего лечения могут быть включены и витаминотерапия (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота), использование ноотропных препаратов (пирацетам, пиритинол, ГАМК, пикамилон); гепатопротекторы (гептрал эссенциале); транквилизаторы и снотворные, физиотерапевтическое лечение. В случаях срывов, для предупреждения рецидивов заболеваний, некоторые исследователи рекомендуют использовать средства, вызывающие гипертермию (пирогенал). Введением этого препарата в амбулаторных условиях удается быстро прервать запой, купировать абстинентные явления и начать противоалкогольное лечение. На фоне гипертермии иногда рекомендуется принимать метронидазол или никотиновую кислоту. Естественно, что акцент терапии (медикаментозной или же психотерапии) зависит от стадии заболевания. При рецидивах у больных с начальными проявлениями алкоголизма акцент делается на использование психотерапевтических методик, а во второй стадии — на лечение препаратами. Возникновение рецидива предполагает немедленное проведение широкого курса лечебных мероприятий, направленных на прерывание алкоголизации, выведение пациента из состояния абстиненции, т.е. используются все методы активного противоалкогольного медикаментозного лечения.
В последние годы мы наблюдаем учащение тяжелых и атипичных форм алкогольного делирия, когда соматические нарушения преобладают над психотическими. Нередко наблюдается присоединение интеркурентных заболеваний (чаще всего пневмонии), утяжеление вегетативных расстройств, присоединение судорожных состояний, длительных диспептических нарушений (тошнота, рвота, падение аппетита), похудание, расстройство сна, субфебрилитет. Возникающий делирий имеет проявления, приближающиеся к аментивным расстройствам. Происходит резкое обезвоживание организма, гипертермия, развивается сопорозное состояние. Подобное состояние сопровождается явлениями гиповолемии, нарушениями водно-электролитного баланса, метаболизма, сдвигом кислотно-щелочного равновесия, явлениями гипоксии мозга, отчетливым токсикозом, тканевой дегидратацией. С целью коррекции гиповолемии и восстановления водно-электролитного баланса внутривенно капельно вводятся полиионные растворы, полидез, полифер, реополиглюкин, гемодез, физиологический раствор. Назначаются панангин, хлористый калий, сульфат магния. Внутрь: соки, молоко, чай.
Для тканевой дегидротации и форсированного диуреза эффективны внутривенные инфузии полиглюкина, 6-процентный раствор декстрана, осмотические диуретики (маннит, карбамид), лазикс, урегит.
Восстановление кислотно-щелочного равновесия осуществляется путем введения бикарбоната натрия, кокарбоксилазы, трисамина.
С целью коррекции метаболических нарушений назначается пиридоксин, витамин В6 5-процентный до 5 мл, аскорбиновая кислота 5-процентная до 3-4 мл, никотиновая кислота 1-процентная до 4-5 мл, никотинамид 2,5-процентный до 4-5 мл, тиамин (витамин В1) 2,5-процентный до 4 мл, цианокобаламин до 500 мкг (0,01-процентный) до 5 мл.
Симптоматические средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы: лидокаин до 200 мг внутримышечно или внутривенно капельно при желудочковых нарушениях ритма; норадреналин 0,2-процентный 1 мл внутривенно капельно, мезатон 1-процентный внутривенно при коллапсах.
С целью борьбы с гипоксией мозга используются такие ноотропные препараты, как пирацетам (20-процентный до 20-30 мл внутривенно), оксибутират натрия (ГОМК) 20-процентный р-р До 120 мг на кг, внутривенно, геминеврин 7-7,5 г. Дезинтоксикация осуществляется с помощью тиосульфата натрия 30-процентного 20 мл, унитиола до 20 мл в сутки; гемодеза; глюкозы 5-процентной, в инфузии до 400 мл.
Для купирования психоза используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда: сибазон 0,5-процентный до 4-6 мл внутримышечно или внутривенно, феназепам до 10-15 мг в сутки, нитразепам (радедорм) в таблетках по 5 мг внутрь на ночь. Нейролептики применять следует очень осторожно и только в тех случаях, когда вывести из делирия с помощью транквилизаторов не удается: вводится аминазин 2,5-процентный -2-3 мл, до 2-3 раза в сутки (в сочетании с 2 мл кордиамина) либо тизерцин 2,5-процентный — 2-3 мл. Кроме того, в тяжелых случаях применяются немедикаментозные методы лечения: гемосорбция, плазмоферез, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, краниальная гипотермия.
