ЛЕЧЕНИЕ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Аффективные расстройства, вследствие своих патогенетических механизмов носят, как правило, ремиттирующий и часто, циркулярный характер. Поэтому лечебная тактика включает в себя следующие этапы:
1. этап купирующей терапии — лечение острой аффективной симптоматики,
2. этап долечивающей и стабилизирующей терапии,
3. этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии.
Для купирования состояния мании препаратами первого выбора являются нормотимики: — карбонат лития внутрь в дозах от 900 до 1500 мг/сут под контролем содержания лития в плазме. Дозу подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови находилось в пределах от 0,7 до 1,2 ммоль/л, при этом кровь берется натощак через 10-12 часов после последнего приема препарат; — если прием препаратов лития внутрь по каким-либо причинам затруднен, может быть использован оксибутират лития в виде 20% раствора для введения внутримышечно, внутривенно медленно струйно или внутривенно капельно в дозе от 1600 до 3000 мг/сут, контроль содержания лития в плазме крови проводится по тем же правилам.
Впервые действие карбоната лития при мании было описано Кейд в журнале Американской Медицинской Ассоциации (J.A.M.A.) в 1949 г. Вскоре были опубликованы несколько сообщений о тяжелом, иногда смертельном отравлении хлористым литием, употреблявшимся в качестве заменителя поваренной соли. Однако значение работы Кейда
было оценено датским ученым Шу. Вместе со своими сотрудниками он начал активно изучать действие карбоната лития при МДП. В результате, в 1970 г. карбонат лития стал официально применяться в США для лечения маниакальных приступов, а в 1974 г. — и для
их предупреждения.
Механизмы действия лития при аффективной патологии чрезвычайно разнообразны и до конца неизвестны. К ним относятся:
1) умеренное, но постоянное серотонинергическое действие, включая сенситизацию постсинаптических серотониновых рецепторов в гиппокампе (поле CA3);
2) повышение синтеза и высвобождения ацетилхолина в коре больших полушарий;
3) подавление выброса норадреналина из пресинаптических окончаний;
4) угнетение циркадианных ритмов;
5) действие на системы вторых посредников, включая замедление обмена фосфоинозитола и ингибирование аденилатциклазы, стимулированной медиаторами.
Карбонат лития быстро всасывается в ЖКТ, максимальная сывороточная концентрация лития достигается через 1-6 ч после приема. Исходя из фармакокинетики лития, его обычно назначают 2 раза в сутки. Однако есть данные, что прием 1 раз на ночь уменьшает вероятность нефротоксического действия. Это важно учитывать при
назначении высоких доз (кроме того, прием 1 раз на ночь удобнее для больного).
Некоторые врачи предпочитают пролонгированные препараты.
Карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сут внутрь; особенно показан в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний и смешанных состояниях, при неэффективности препаратов лития; повышает активность печеночных ферментов и тем самым ускоряет метаболизм других лекарственных средств; содержание карбамазепина в плазме крови должна находиться в пределах от 20 до 40 мкмоль/л (6-10 мкг/л).
Соли вальпроевой кислоты – вальпроаты (депакин и депакин-хроно, депамид, конвулекс, ацедипрол и др.) в дозах от 500 до 2000 мг/сут; особенно показаны при неэффективности препаратов лития и карбамазепина, при преобладании маниакальных состояния и быстрой цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и
поджелудочной железы, а также лейко- и тромбоцитопению, увеличивать время кровотечения; содержание вальпроата в плазме крови должно находиться в пределах от 300 до 800 мкмоль/л; — топирамат (топамакс) в дозах 200-300 мг в сутки.
Как правило, у одного пациента используется какой-либо один из препаратов-нормотимиков; при отсутствии эффекта одного из них следует заменить его другим – например, карбонат лития на карбамазепин, карбамазепин на вальпроат и т.д.
При наличии выраженного психомоторного возбуждения, дополнительных психотических (бредовых) симптомов, либо если прием нормотимика (нормотимиков) не дал эффекта, к нормотимику следует добавить какой-либо один из препаратов-нейролептиков (антипсихотиков):
— галоперидол внутримышечно или внутрь в дозе от 10 до 40 мг/сут;
— клозапин внутрь в дозе от 100 до 400-500 мг/сут;
— рисперидон внутрь в таблетках или каплях в дозе от 2 до 6 мг/сут;
— зуклопентиксол внутрь в дозе 30-75 мг/сут либо зуклопентиксол ацетат внутримышечно в дозе 50-150 мг каждые 3 суток не более трех инъекций.
При использовании нейролептиков (антипсихотиков) следует руководствоваться правилами их использования в купировании острых состояний при шизофрении (см. F20).
Эффект от проводимого лечения должен наступить в течение 2-3 недель и выразиться в снижении интенсивности возбуждения, выравнивании настроения, нормализации сна, упорядочении поведения.
Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Терапевтическая резистентность.
Если проводимое лечение через 3-4 недели не дало эффекта, необходимо сделать следующее:
— проверить, принимает ли пациент лекарство внутрь, особенно если лечение ведется амбулаторно; если в этом есть сомнение – усилить контроль за приемом лекарств или перейти на парентеральное введение препарата;
— к принимаемому пациентом нормотимику добавить нейролептик (антипсихотик); атипичные препараты (клозапин, рисперидон) имеют в таких случаях преимущество перед типичными;
— повысить дозу нормотимика; если и это не дало эффекта – провести замену нормотимика (например, карбонат лития на карбамазепин или на вальпроат, карбамазепин на топирамат и т.д.);
— в редких случаях терапевтической резистентности возможно непродолжительное совместное назначение двух препаратов-нормотимиков – карбоната лития и карбамазепина в невысоких дозах; необходимо при этом иметь в виду, что такое сочетание повышает вероятность побочных эффектов каждого из них; сочетание
карбамазепина и вальпроатов не используется;
— добавить к принимаемому нормотимику бензодиазепиновый транквилизатор в средних или высоких дозах – диазепам, клоназепам или лоразепам; при неэффективности описанных выше мероприятий провести курс ЭСТ (5-7 сеансов), после чего продолжить лечение нормотимиком в сочетании с антипсихотиком.
КУПИРОВАНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ.
Первый вопрос, с которым сталкивается психиатр при обращении к нему пациента с депрессией – госпитализировать ли пациента или лечить амбулаторно. При решении этого вопроса необходимо руководствоваться следующими принципами. Прямыми показаниями к госпитализации являются – риск суицида, стойкий отказ от
приема пищи, необходимость дополнительных диагностических процедур. Однако при решении лечить пациента амбулаторно, психиатр должен быть уверен в том, что близкое окружение больного будет выполнять все инструкции по контролю за поведением,
приемом препаратов и уходу за пациентом.
Стратегия начала антидепрессивной терапии
Необходимо помнить, что около 70% пациентов с умеренно выраженной и тяжелой депрессией хорошо поддаются лечению антидепрессантами.
Ни в коем случае не сочетать ИОЗС с ингибиторами МАО. Если начато лечение ингибиторами МАО, и решено перейти на ИОЗС, то после прекращения первого и начала лечения вторым должно пройти не менее двух недель. Препаратами первого выбора при лечении умеренно выраженной и тяжелой депрессии должны быть ИОЗС (флуоксетин — прозак, пароксетин – паксил, сертралин –
золофт, циталопрам, ципролекс), поскольку эти препараты реже вызывают побочные эффекты (в том числе значительное повышение веса), малотоксичны (необходимо принимать во внимание, что около половины пациентов, совершающих в депрессии суициды используют для этого назначенные им антидепрессанты, а ИОЗС даже при
многократном превышании дозы не вызовут летального исхода), а также крайне редко способствуют переводу депрессии в гипоманию у больных биполярным аффективным расстройством.
У пациентов с сочетаннным тревожно-депрессивным расстройством флуоксетин также эффективен в достижении редукции тревоги, как и транквилизаторы, поэтому таким пациентам возможно назначение препарата и в вечернее время.
Рекомендуется начинать лечение флуоксетином (прозак) или пароксетином (паксил) с 10 мг в утреннее время и через 3 – 5 дней повысить дозу до 20 мг за завтраком. Опыт показывает, что в случаях, когда терапию начинали в дозе 20 мг у многих больных возникали побочные эффекты и из-за этого около четверти больных прекращают лечение.
При отсутствии эффекта на 25% в течение 4 – 6 недель возможно повышение дозы до 40мг/сутки, а еще через 2 – 4 недели до 60 мг/сутки.
При терапии флувоксамином или золофтом начальная доза должна составлять 50 мг и повышаться до 100 мг через 5 –7 дней от начала терапии. При недостаточной эффективности можно повысить дозу до 100 мг на один прием, а в дальнейшем до 150 мг (50 мг утром и 150 мг на ночь).
Если терапия эффективна рекомендуется продолжить лечение до 6 – 12 месяцев, при чем это время должно составлять не менее 4 месяцев, после того, как у пациента исчезнут все симптомы депрессии. Отмена препарата должна быть постепенной.
В случае отсутствия ожидаемого эффекта, постепенно, в течение недели нужно сократить дозу приема одного препарата группы ИОЗС и через 1 –2 дня начинайть лечение другим препаратом, лучше из группы ИОЗС и Н (например, милнаципран или венлафаксин). Однако часто у больных с отсутствием эффекта от флувоксамин или золофта, эффективными оказываются флуоксетин или пароксетин и наоборот.
Что делать в случаях, когда описанная выше тактика не эффективна?
• Если четырехнедельный прием антидепрессанта в максимальной дозе неэффективен, врач выбирает один из следующих видов тактики:
• Использует другой антидепрессант.
• Дополняет лечение антидепрессантами терапией солями лития либо на выбор карбомазепином или вальпроатом.
• Добавляет к препарату ИОЗС трициклический антидепрессант
• Добавляет антипсихотическое лечение к антидепрессивной терапии (особенно в случаях сложных депрессивных синдромов).
• Назначает ЭСТ.
ЭСТ назначается также в тех случаях, когда тяжесть депрессии быстро нарастает и возникает угроза суицида, при этом большинство авторов отмечает более выражнный антидепрессивный эффект от ЭСТ, чем от терапии антидепрессантами.
Обычно ЭСТ проводится унилатерально на недоминантном полушарии и после достижения эффекта необходимо провести дополнительно 3 – 4 сеанса для предотвращения рецидивов. ЭСТ можно сочетать с приемом антидепрессантов, и антипсихотических препаратов. Не рекомендуется сочетать ЭСТ с приемом солей лития, поскольку такое сочетание может вызвать тяжелый делирий. Курс ЭСТ терапии обычно
составляет 10 – 12 сеансов, по три в неделю.
ЭТАП ДОЛЕЧИВАЮЩЕЙ И СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой фазы болезни. Включает «дозревание» ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой
остаточной симптоматики. Продолжительность этапа составляет 4-6 месяцев.
ЭТАП ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ (ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ,
ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ) ТЕРАПИИ.
Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях – неопределенно долго. Необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:
— большая частота приступов заболевания (один приступ в год и более);
— невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики;
— если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни эпизод болезни (например, с серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением и т.д.).
Продолжительность – от 3-4 лет до неопределенно долгого. Может быть прекращено, если на протяжении 3-4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.
