РАСТЯЖЕНИЕ И ПРОТЯЖЕНИЕ КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ПРИЁМЫ. ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ ПАЛЬПАЦИИ.
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».
К сожалению, этот точный диагностический прием используется редко, он полезен для ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ ТРИГГЕРНЫХ ПУНКТОВ мышечного, связочно-фасциального и кожного происхождений. В результате этого устанавливается степень болезненности, степень общего реагирования, предпосылки применения лечебного приема по устранению триггерной боли. Самое же важное в этом диагностическом приеме заключается в возможности ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕЗЕРВА ДВИЖЕНИЯ, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции.
Трудность заключается в сложности проведения технического приема, а именно:
1. Не всегда имеется возможность изолированного растяжения отдельной мышцы, связки, фасции.
2. Неточность в проведении растяжения (промах) исследуемых тканей существенно снижает диагностическую ценность.
Растяжение проводится ПОСЛЕ проведения пальпаторного исследования. Придавая конечности или ее сегменту, позвоночнику положение, при котором исследуемая мышца (связка, фасция) оказывается натянутой, определяется степень ее растяжимости, что сравнивается с симметричной мышцей. В дальнейшем легким растягивающим усилием определяется барьер и ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ МЫШЦЫ — пружинирование при растяжении.
Уменьшение объема движения конечности часто свидетельствует об укорочении мышцы. Ограничение пружинирования, ощущение твердости при растяжении, резкая болезненность в начале исследования свидетельствуют о снижении функционального резерва. Особое внимание следует обратить на болезненность, которая в первые секунды может быть интенсивной. Если же после растяжения болезненность сохраняется, это является свидетельством ОБРАТИМОСТИ тех процессов, которые создали условия снижения функционального резерва.
Прием растяжения является адекватным в пальпаторной ОЦЕНКЕ КОЖИ, вернее, ее способности растягиваться в любом направлении. Диагностическое значение имеет сопротивление растяжению в определенном направлении. Осязательно это испытывается как внезапное тестоватое сопротивление (упругий упор), тогда как в свободном направлении окончательное сопротивление нарастает постепенно, вплоть до жесткого упора.
В пальпации покровных тканей растяжение может быть в противоположных друг другу направлениях, т.е. производится «чистое» растяжение. Перекрестное растяжение, заключающееся в деформации кожи в виде ломаной линии, производится пальцами, движущимися друг другу навстречу в параллельном направлении.
Третьей разновидностью растяжения кожи является ее смещение в одном направлении до выявления барьера; в дальнейшем направление вектора меняется.
Вариантом растяжения может быть давление одним пальцем вглубь ткани при одновременном растяжении кожи в противоположном направлении.
Приём растяжение в качестве лечебного нашел широкое применение в ортопедии и хирургии под названием РЕДРЕССАЦИИ связок, рубцов, фасций.
Сущность методики заключается в приложении пассивного усилия достаточной длительности и интенсивности против ограничения. В результате растяжения происходит, прежде всего, расширение границ анатомического барьера, что способствует в последующем расширению границ функциональных возможностей растягиваемого субстрата. В отличие от ПИР, постоянное растягивающее усилие прикладывается на достаточную продолжительность времени — от нескольких десятков секунд, до минут и более. Естественно, что в это время больной производит несколько дыхательных движений и вполне можно допустить реализацию механизмов ПИР. Но этот вклад, даже если он есть, не существенен, так как при больших интенсивностях эффект ПИР не реализуется. Пассивное состояние больного при этом техническом приеме является ведущим.
Растяжение мышц может быть проведено КАК ВДОЛЬ ОСИ, ТАК И ПОПЕРЕК. Необходимость в поперечном растяжении мышцы может возникнуть в случаях невозможности проведения растяжения вдоль из-за патологии сустава или гипотонии мышцы. Проведение поперечного растяжения (ПРОТЯЖЕНИЯ) — более элегантный технический прием, не требующий больших усилий и менее болезненный.
ТЕХНИКА ПРОТЯЖЕНИЯ заключается в следующем. Большой и указательный пальцы обеих рук захватывают соответственно дистальный и проксимальный отрезки мышц по отношению к МФТП, фиксируя оба полюса последнего. Следующее движение заключается в параллельном смещении в противоположных направлениях захваченных участков мышц. Возможно использование дыхательных синергии, что технически сближает методику протяжения с ПИР. Понятно, что этот прием исполним только при возможности захвата мышцы в двух местах по отношению к МФТП.
Следует отметить ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПАЛЬПАЦИИ, возможные в силу объективных и субъективных причин.
Важная ошибка, обусловленная самим объектом пальпации, так называемая ПАЛЬПАТОРНАЯ ИЛЛЮЗИЯ (Lewit К., 1980). Заключается она в том, что при глубокой пальпации костных образований, к примеру, седалищного бугра, равномерность пальпаторной его оценки будет в значительной степени зависеть от состояния мягких тканей, т.е. пальпаторной среды. Если же пальпаторная среда уплотнена, или имеется повышенная ее возбудимость на механический раздражитель, то, естественно, пальпирующая рука будет испытывать дополнительную перегрузку. В сознании исследующего это будет оценено как увеличение размеров подлежащей кости, а объективно будет регистрироваться асимметричное расположение тестирующих пальцев. Естественно, на рентгенограммах никаких патологических изменений не будет найдено.
Другой род ошибок связан с НЕПРАВИЛЬНОЙ ИНТЕРПРЕТАЦИЕЙ ПАЛЬПАТОРНЫХ ДАННЫХ при проведении послойного исследования. В таких случаях уплотнение, рубцы поверхностных тканей могут быть приняты за изменения глубоких структур. Избежать такого рода ошибку можно проведением послойного смещения пальпируемых тканей.
Ошибки, зависящие от исследователя, в основном, обусловлены НЕПРАВИЛЬНОЙ ПОЗИЦИЕЙ ПАЛЬПИРУЮЩЕЙ РУКИ. Пальпация кончиками пальцев, а не подушечками, вызывает не только неадекватную реакцию тканей, но и существенные искажения в сенсорном восприятии.
Частая ошибка начинающих заключается в НЕСОБЛЮДЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ любой структуры. Как уже говорилось выше, достижение функционального барьера необходимо для оценки объема функционального резерва. Пальпаторные данные, получаемые в объеме физиологических границ отражают состояние исследуемого субстрата в границах оптимального реагирования, т.е. физиологическом диапазоне. Объектом мануальной терапии является ограничение функционального резерва и, естественно, оценка его объема важна как на этапе диагностики, так и после лечения.
Ошибки, совершаемые игнорированием общих правил пальпаторного исследования, способны привести к досадным диагностическим промахам. Недопустимо исследование пациента через белье, даже самое тонкое, какие бы доводы в пользу такого «исследования» не приводились. Общие правила — деликатность, исследование теплыми руками в состоянии сосредоточенности врача при условии физического и психического покоя как врача, так и пациента в комментариях не нуждаются.
