В Татарстане челюстно-лицевые хирурги заменили отмершую (некротизированную) в результате остеомиелита часть…

В Татарстане челюстно-лицевые хирурги заменили отмершую (некротизированную) в результате остеомиелита часть нижней челюсти на титановую пластину.
В пост внесены изменения-дополнения (спасибо нашим подписчикам).

В городе Набережные Челны (крупный промышленный центр Татарии) в приёмное отделение ГАУЗ «Городская больница № 5» обратилась 45-летняя женщина. У нее была перекошенная правая сторона лица, часть кости нижней челюсти «вышла» в ротовую полость, пациентка не могла принимать твердую пищу уже несколько месяцев, была истощена.
Об этом сообщают татарская газета «Казанфирст» и сайт Министерства здравоохранения Татарии.
СМИ сообщают что женщина долгие годы не посещала стоматологов.

Судя по тем фотографиям, которые попали в татарские СМИ — значительная часть нижней челюсти превратилась в гигантский секвестр, который и обнаружился в ротовой полости.
Сообщается: имело место запущенное воспаление костной ткани, которое привело к патологическому перелому нижней челюсти.
Женщине был поставлен диагноз «хронический остеомиелит нижней челюсти, осложненный некрозом костной ткани», принято решение об экстренной операции.

— Мы провели резекцию нижней челюсти для предотвращения распространения некротического процесса на здоровые костные структуры с одномоментной установкой большой реконструктивной титановой пластины. Удалили более 10 сантиметров отмершей костной ткани, — поделился челюстно-лицевой хирург Баин Владимирович Дёмкин. – Операция прошла успешно. Наша пациентка чувствует себя хорошо: набирает вес, обещает следить за своим здоровьем, посещать врача-стоматолога и после реабилитации планирует установить зубные протезы.

Доктор Дёмкин объяснил, что такая сложная патология может развиться по одной из причин: при онкологических заболеваниях после курсов химио- и лучевой терапии, на фоне употребления наркотиков, длительного отсутствия лечения при воспалительных заболеваниях и кариозном процессе, или после перенесенной коронавирусной инфекции

«Проведённые диагностические исследования показали, что в данном случае мы имеем дело с запущенным воспалением костной ткани, которое привело к самопроизвольному перелому нижней челюсти. В Набережных Челнах такая операция выполняется впервые в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Мы сами и наш пациент довольны ее результатом», — подвёл итог Баин Дёмкин.
Врачи отметили, что такие операции считаются одними из самых сложных. В Набережных Челнах такое вмешательство выполняется впервые в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
https://minzdrav.tatarstan.ru/index.htm/news/2252152.htm ,
https://kazanfirst.ru/news/627240

Обратите внимание на слова доктора Дёмкина. По его словам, одной из причин такой патологии является длительное отсутствия лечения при кариозном процессе.
Действительно, осложнённый кариес способен стать причиной остеомиелита.
https://www.msdmanuals.com/ru-ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D1%80%D0%B0%D1%81%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%BF%D1%83%D0%BB%D1%8C%D0%BF%D0%B8%D1%82
К этому можно добавить: в редких случаях кариес зубов верхней челюсти может стать причиной гнойного синусита (ЛОР-патология), менингита, абсцесса мозга, орбитального целлюлита (воспаление тканей глазницы) и тромбоза кавернозного синуса
(об этом — там же
https://www.msdmanuals.com/ru-ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D1%80%D0%B0%D1%81%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%BF%D1%83%D0%BB%D1%8C%D0%BF%D0%B8%D1%82 ).

В качестве дополнения.
Хотя стоматология связана в основном с амбулаторным приёмом, надо ориентироваться и в той патологии, с которой имеют дело выпускники стоматологических факультетов, работающие в челюстно-лицевых стационарах.

Следует отметить, что другие челюстно-лицевые хирурги в одном из закрытых чатов настроены не так благодушно, как доктор Дёмкин.
Как нам стало известно, челюстно-лицевые хирурги в своём профессиональном чате настроены даже пессимистично. А именно: высказывается мысль о большой вероятности того, что титановая пластина «прорежется» и её придётся удалять.

Приводится ссылка на отечественных исследователей (2012), согласно которым при укрытии реконструктивной пластины местными тканями после сегментарной резекции нижней челюсти возникают послеоперационные осложнения в виде прорезывания реконструктивной пластины через кожу и слизистую оболочку — до 50 % случаев.
https://nnood.ru/wp-content/uploads/2017/04/Ukrytie-rekonstruktivnojj-plastiny-s-ispolzovaniem-myshechnojj-chasti-pektoralnogo-loskuta-pri-rekonstrukcii-nizhnejj-chelyusti-posle-segment.pdf

В чате ЧЛХ высказывается мысль о том, что при таких резекциях при остеомиелите необходимо проводить реконструкцию челюстной кости
с помощью костных трансплантатов.
Приводятся данные американских ЧЛХ (2019) из статьи «Management of Mandibular Osteomyelitis With Segmental Resection, Nerve Preservation, and Immediate Reconstruction»
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30797754/,
https://sci-hub.ru/10.1016/j.joms.2019.01.036
Авторы данной статьи провели ретроспективный анализ 18 кейсов, наблюдавшихся в университетском медицинском центре с июня 2011 г. по июль 2018 г. У всех пациентов был остеомиелит, и им была проведена сегментарная резекция нижней челюсти с сохранением нижнего альвеолярного нерва и немедленная реконструкция аутогенным костным трансплантатом из большеберцовой кости.
Среднее время наблюдения составило 15 месяцев. Средний размер резекции нижней челюсти у всех пациентов составил 8,1 см. Размер резекции составил 7,1 см у пациентов с успешной костной трансплантацией (n = 15) и 13,1 см у пациентов с неудачной трансплантацией (n = 3). В конечном итоге остеомиелит был излечен у всех больных.
Американские специалисты пришли к мнению, что «сегментарная резекция нижней челюсти является эффективным методом эрадикации очага остеомиелита нижней челюсти». Также они пришли к выводу, что немедленная реконструкция с помощью неваскуляризированных костных трансплантатов успешна в случаях больших дефектов, средний размер дефекта составляет 7,1 ± 2,6 см.
По их мнению, данные результаты показывают, что резекция нижней челюсти с немедленной реконструкцией является валидным методом лечения остеомиелита нижней челюсти, поскольку при данном методе
«удаляется очаг инфекции и сокращается течение заболевания».

Вернёмся к чату российских ЧЛХ. Также высказывается мысль, что если титановая пластина у пациентки доктора Дёмкина «прорежется» — необходимо будет восстановить целостность челюстной кости именно с помощью костного аутотрансплантата.

Ситуация осложняется тем, что в научных публикациях на темы восстановления непрерывности нижней челюсти после сегментарной резекции — представлены очень небольшие выборки пациентов.

Небольшая историческая справка. В Советской России роль челюстно-лицевых хирургов де-факто выполняли хирурги-стоматологи, работавшие в стационарах. Наблюдался парадокс: в стационарах многопрофильных больниц базировались кафедры хирургической стоматологии, но отделения больниц, в котором трудились хирурги-стоматологи, назывались «отделениями челюстно-лицевой хирургии». Хирурги-стоматологи в таких отделениях проводили в т.ч. и реконструктивно-восстановительные и пластические операции в области лица.

Вспоминается хирург-стоматолог Михаил Борисович Швырков, выпускник стоматологического факультета ММСИ
https://www.msmsu.ru/obrazovanie/teaching-staff/2640/, который приобрёл известность как выдающийся челюстно-лицевой хирург.
Он известен, в частности тем, что адаптировал метод травматолога Илизарова (разработанный для трубчатых костей) для восстановления челюстей при огнестрельных ранениях со значительной потерей костной ткани.
https://cyberleninka.ru/article/n/novyy-sposob-vosstanovleniya-nizhnego-otdela-litsa
Его метод основан на «эффекте Илизарова»: если после остеотомии кость постепенно вытягивать с помощью аппарата, пространство между фрагментами заполняется костной тканью. В итоге форма и длина восстанавливаемой нижней челюсти корректируется.
Швырков оперировал советских и афганских солдат, получивших ранения лица и челюстей во время вооруженного конфликта в Афганистане.
(см. фото из книги, соавтором которой является М.Б. Швырков —
«Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи» — фото https://vk.cc/cswFk0 ).

В наши дни, чтобы стать челюстно-лицевым хирургом нужно иметь образование: специалитет по одной из специальностей — лечебное дело, педиатрия или стоматология, плюс ординатура по ЧЛХ
( в соответствии с приказом Минздрава 206н http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202306010041?index=55 ).